Psicoterapia familiar

Técnicas de terapia familiar

Planificación

Los terapeutas de familia aprenden a teorizar más allá de los datos que poseen acerca de una familia, pero siempre conscientes de que la estructura de ésta nunca se les manifiesta en seguida. Sólo en el proceso de coparticipar con una familia, sondear sus interacciones y vivenciar la estructura que la gobierna alcanzará a conocer su modalidad de interacción.

Las familias que acuden tienen configuraciones y estructuras diferentes, y como la forma no puede menos que influir sobre la función, reaccionarán frente a los obstáculos según modalidades que les vienen impuestas por su configuración.

A partir de la más simple información recogida en la llamada telefónica en que se convino la primera entrevista, o registrada en la hoja de admisión en una clínica, puede desarrollar algunos supuestos sobre la familia. Con estos elementos simples, el terapeuta elaborará algunas conjeturas que le permitirán orientar sus primeros sondeos en la organización familiar. La señal más inmediata es la composición de la familia. Ciertas combinaciones son indicativas de ámbitos definidos de investigación. Las configuraciones más comunes en la práctica son:

·         Familias de pas de deux:

Cualquier estructura familiar, no importa cuán viable pueda ser en ciertos casos, tiene sectores de

dificultades posibles o eslabones débiles en la cadena. La estructura de dos personas es proclive a una formación de liquen en que los individuos contraen una recíproca dependencia casi simbiótica. Es una posibilidad que el terapeuta sondeará. Si sus observaciones indican que la unión excesiva cercena las potencialidades de los miembros, planeará intervenciones para deslindar la frontera entre los componentes de la diada al tiempo que cancelará las que mantienen a cada uno de estos individuos desvinculados de otras personas.

·         Familias de tres generaciones:

La familia extensa con varias generaciones que viven en íntima relación es probablemente la configuración familiar más típica en todo el mundo.  La configuración de la familia extensa aloja en la multiplicidad de sus generaciones la posibilidad de una especialización funcional.

Para el terapeuta es importante descubrir el peculiar ordenamiento de la familia con que trata. Son muchas las formas de familia de tres generaciones, desde la combinación de progenitor soltero, abuelo y niño, hasta la compleja red de vastos sistemas de parentesco que no necesitan estar alojados en un mismo domicilio para ejercer notable influjo. Puede ser indispensable para el terapeuta descubrir cuál es realmente «la familia», cuántos miembros tienen y qué nivel de contacto sostienen éstos con la red extensa.

En ningún caso se debe subestimar el influjo de la familia extensa sobre las funciones de la familia nuclear. Un posible eslabón débil en la familia multigeneracional es la organización jerárquica. Cuando una familia extensa de tres generaciones acude a la terapia señalando a uno de sus miembros como el portador de síntoma, el terapeuta investigará eventuales coaliciones intergeneracionales que acaso tomen a uno de los miembros de la familia como chivo emisario o vuelvan disfuncionales determinados holones. En ciertas familias extensas desorganizadas, es posible que los adultos funcionen de un modo desapegado, centrífugo. En esos casos determinadas funciones ejecutivas, incluida la crianza de los niños, pueden quedar mal definidas y caer en los huecos de la estructura. En estos casos, esclarecer las fronteras entre los holones puede ayudar a diferenciar las funciones y facilitar la cooperación.

·         Familias con soporte:

La familia grande no es tan común como lo fue antaño en la cultura occidental. Cuando son muchos los niños en un hogar, por lo común uno de ellos, y a veces varios de los mayores, reciben responsabilidades parentales.

El niño parental es puesto en una situación que lo excluye del subsistema de los hermanos y lo eleva hasta el subsistema parental. Esa situación tiene aspectos atractivos, puesto que el niño tiene acceso directo a los progenitores; además, puede promover sus habilidades ejecutivas. Existe el peligro potencial de que los niños parentales contraigan síntomas cuando se descargan sobre sus hombros responsabilidades superiores a sus fuerzas o no se les confiere la autoridad que les permitiera ponerlas en práctica. Los niños parentales, por definición, quedan tomados entre dos fuegos. Se sienten excluidos del contexto de los hermanos, pero no aceptados de manera genuina por el holon parental.

En la terapia puede ser eficaz emplear técnicas de fijación de frontera que reorganicen el subsistema parental sin el niño parental, y realizar sesiones con los hermanitos solos, en que la posición de aquél sea reorganizada.

·         Familias acordeón:

Cuando uno de los cónyuges se ausenta, las funciones parentales se concentran en una sola persona durante una parte de cada ciclo.  Los niños pueden obrar en el sentido de promover la separación de los padres, y aun de cristalizarlos en los papeles de «padre bueno y madre mala, abandonadora» en una organización que tiende a expulsar al progenitor periférico.

Es posible que estas familias acordeón demanden terapia cuando el progenitor viajero cambia de trabajo y se convierte en figura permanente dentro de la organización familiar. En ese momento es preciso que sobrevenga un desplazamiento en el modo que la familia tiene de organizar sus funciones. El progenitor periférico debe ser reinsertado en una posición provista de sentido.

·         Las familias cambiantes:

Ciertas familias cambian constantemente de domicilio.  Si el cambio de contexto interesa a adultos que desempeñan un papel significativo, es importante para el terapeuta reconstruir un historial que le permita determinar si lo que parece una organización estable no es, en realidad, transitoria. En tal caso parte de la función del terapeuta será ayudar a la familia para que defina con claridad su estructura organizativa. En consecuencia, se vuelve importantísimo evaluar el nivel de competencia tanto de la familia en su condición de organismo, cuanto de sus miembros individuales. El holon de la familia es siempre parte de un contexto más vasto. Distorsionado el contexto más vasto, la familia manifestará distorsiones.

·         La familia huésped:

Un niño huésped es por definición miembro de una familia temporaria. Un problema potencial en

esta configuración familiar es que en ocasiones la familia se organiza como si no fuera huésped. Es preciso evaluar el nexo del síntoma con la organización familiar. Si la sintomatología es el producto del ingreso del niño en un sistema nuevo, éste funciona como si atravesara una crisis de transición. Por el contrario, si el niño ya está integrado plenamente a la familia, sus síntomas obedecen a la organización de ésta y se relacionan con las tensiones que otros miembros de la familia manifiestan de diverso modo. En la situación mencionada en último término, una complejidad adicional de la familia huésped es la introducida por la presencia del instituto de colocación. En estos casos el terapeuta tiene que contemplar la posibilidad de introducir a la asistente social del instituto en el contexto terapéutico y utilizarla como coterapeuta a fin de prestar asistencia al organismo familiar total, incluido el niño.

·         Familias con padrastro o madrastra:

Cuando un padre adoptivo se agrega a la unidad familiar, tiene que pasar por un proceso de integración que puede ser más o menos logrado. El nuevo padre puede no entregarse a la nueva familia con un compromiso pleno, o la unidad originaria puede mantenerlo en una posición periférica.

Es posible que un terapeuta tenga que asistir a la familia introduciendo esquemas para una evolución gradual. En ciertos casos puede ser conveniente para los miembros de las dos familias originales mantener al comienzo sus fronteras funcionales y relacionarse como dos mitades que cooperan para resolver problemas en la vía que la familia sigue hacia la configuración de un solo organismo.

·         Familias con un fantasma:

La familia que ha sufrido muerte o deserción puede tropezar con problemas para reasignar las tareas del miembro que falta. Desde el punto de vista terapéutico, se trata de una familia en transición. Las configuraciones anteriores estorban el desarrollo de nuevas estructuras. El proceso de reflexionar el terapeuta sobre toda la información inicial que posee sobre una familia, cobra forma una estructura familiar especulativa. Esta  recoge la configuración que la propia familia presenta como esencial. Incluye elementos sobre el estadio de desarrollo en que ella se encuentra y los problemas inherentes a ese estadio. Si se conocen la religión de la familia, su nivel económico o su origen. El cuadro de situación contendrá el problema que motivó la demanda. Ciertos síntomas son claro indicio de determinados ordenamientos estructurales de la familia. Por ello el «problema que motiva la demanda » pone en marcha la imaginación de todo terapeuta experimentado.

·         Familias descontroladas:

En familias en que uno de sus miembros presenta síntomas en el área del control, el terapeuta supone la existencia de problemas en uno o varios entre determinados campos: la organización jerárquica de la familia, la puesta en práctica de las funciones ejecutivas dentro del subsistema parental y la proximidad entre miembros de la familia.

El tipo de problemas de control varía según el estadio de desarrollo de los miembros de la familia. En esta situación la meta terapéutica consiste en reorganizar la familia de modo que los padres cooperen entre sí y el niño sea rebajado hasta su lugar. La elaboración de una jerarquía clara en que los progenitores tengan el control del subsistema ejecutivo requiere de un aporte terapéutico que influya sobre el holon parental en su totalidad.

·         Familias psicosomáticas:

Cuando la queja que motiva la demanda es un problema psicosomático de alguno de los miembros de la familia, la estructura de ésta incluye una excesiva insistencia en los cuidados tiernos. Entre las características de estas familias se descubre sobreprotección, fusión o unión excesiva entre los miembros de la familia; la incapacidad para resolver conflictos, enorme preocupación por mantener la paz o evitar los conflictos y una rigidez extrema. Se destaca por las relaciones de lealtad y de protección, en suma,  es la familia ideal.  Uno de los problemas con que el terapeuta tropieza en estas familias es justamente su carácter agradable.

·         La averiguación de la estructura en las primeras interacciones:

La información esquemática que se puede recoger en un formulario de admisión o una conversación telefónica evoca la posibilidad de ciertas configuraciones familiares y ámbitos de problemas. Este esquema cognitivo tiene la virtud de ayudar al terapeuta a organizar su contacto inicial con la familia. Pero sólo en la formación del sistema terapéutico se puede reunir la información que apuntale, aclare o refute la hipótesis inicial.

Cambio

La técnica es la vía para alcanzar el cambio, pero lo que le imparte un rumbo es la conceptualización que hace el terapeuta sobre la dinámica de la familia y el proceso de cambio. Whitaker considera la familia como un sistema en que todos los miembros tienen la misma significación. Es preciso cambiarlos individualmente a fin de modificar el conjunto. Y en armonía con esto, cuestiona a cada uno de los miembros de la familia, socavando su cómoda adhesión al modo compartido de aprehender la vida.

Las técnicas de Haley y Madanes apuntan a una meta, a saber, mitigar aspectos disfuncionales específicos de la familia. Es en buena medida responsabilidad del terapeuta verificar el desarrollo y producir una mejoría. En esta formulación estratégica, se considera que el paciente individualizado es portador del síntoma para proteger a la familia. Al mismo tiempo, el síntoma es mantenido por una organización en que los miembros de la familia ocupan jerarquías incongruentes. Las tres estrategias son: cuestionar el síntoma, cuestionar la estructura de la familia y cuestionar la realidad familiar.

·         Cuestionamiento del síntoma

El terapeuta de tendencia estratégica considera que el síntoma es una solución protectora: el portador de síntoma se sacrifica para defender la homeostasis de la familia. El estructuralista, que considera la familia como un organismo, no discierne en esta protección una respuesta acorde al fin, «auxiliadora», sino la reacción de un organismo sometido a tensión. La tarea del terapeuta es cuestionar la definición que la familia da del problema, así como la índole de su respuesta. El objetivo es modificar o reencuadrar la concepción que la familia tiene del problema, moviendo a sus miembros a que busquen respuestas afectivas, cognitivas y de conducta, diferentes. Las técnicas que están al servicio de estas estrategias son la escenificación, el enfoque y el logro de intensidad.

·         Cuestionamiento de la estructura familiar

La concepción del mundo de los miembros de la familia depende en gran medida de las posiciones que ellos ocupan dentro de diferentes holones familiares. Aumentar o aminorar la proximidad entre los miembros de holones significativos puede dar lugar a diferentes modos de pensar, sentir y actuar, hasta entonces inhibidos por la participación en el subsistema. A medida que vivencia las interacciones de la familia, se forma un diagnóstico vivencial de su funcionamiento. Este mapa de familia señala la posición recíproca de los miembros. Las técnicas de que se dispone para esta estrategia son la fijación de fronteras, el desequilibramiento y la enseñanza de la complementariedad. La modificación del contexto produce un cambio en la experiencia. Otra técnica para modificar la índole de la relación es llevar a los miembros de la familia a que enfoquen en su vivencia la realidad de constituir un holon. El terapeuta procura modificar su epistemología, moviéndolos a que no definan más el sí mismo como entidad separada, sino como parte de un todo.

·         Cuestionamiento de la realidad familiar

La terapia de familia parte del supuesto de que las pautas de interacción obedecen a la realidad tal como es vivenciada y contienen esta modalidad de experiencia, para modificar la visión de la realidad por la que se rigen los miembros de la familia es preciso elaborar nuevas modalidades de interacción entre ellos. Las técnicas utilizadas al servicio de esta estrategia son los constructos cognitivos, las intervenciones paradójicas y la insistencia en los lados fuertes de la familia. El terapeuta toma los datos que la familia le ofrece y los reorganiza. La realidad conflictiva y estereotipada de la familia recibe un encuadramiento nuevo. Aparecen posibilidades nuevas por el hecho de que los miembros de la familia se vivencian a sí mismos y vivencian a los demás de manera diferente.

Reencuadramiento

Las familias poseen un cuadro dinámico que se ha formado en su historia y que encuadra su identidad de organismo social. Cuando acuden a la terapia, traen consigo esta geografía de su vida en la definición que le dan. Han hecho su propia evaluación de sus problemas, de sus lados fuertes y de sus posibilidades. Demandan al terapeuta ayuda para esa realidad que han encuadrado. El terapeuta inicia su encuadramiento tomando en cuenta lo que la familia considera importante. Pero ya el modo en que recoge información dentro del contexto de la familia encuadra lo recogido de manera diversa. Entonces la tarea del terapeuta es convencer a los miembros de la familia de que el mapa de la realidad por ellos trazado se puede ampliar o modificar. Las técnicas de escenificación, enfoque y obtención de intensidad contribuyen al logro de un encuadramiento terapéutico.

Escenificación

En la escenificación, el terapeuta asiste a los miembros de la familia para que interactúen en su presencia, y ello con el propósito de vivenciar la realidad familiar como aquéllos la definen. Después reorganiza los datos, poniendo el acento en ciertos aspectos y cambiando el sentido de lo que ocurre; introduce nuevos elementos e insinúa modos diferentes de interactuar, que de este modo se actualizan dentro del sistema terapéutico.

La escenificación es la técnica por la cual el terapeuta pide a la familia que dance en su presencia. Así construye una secuencia interpersonal en la sesión, en que se ponen en escena interacciones disfuncionales entre los miembros de la familia. Esta escenificación se produce en el contexto de la sesión, en el presente y en relación con el terapeuta. Al tiempo que la promueve, éste tiene la posibilidad de observar los modos verbales y no verbales en que los miembros de la familia emiten señales unos hacia otros y controlan la gama de las interacciones tolerables.

·         El primer movimiento: interacciones espontáneas: el terapeuta observa las interacciones espontáneas de la familia, para ver cómo funciona y así decide los campos disfuncionales que conviene iluminar.

·         El segundo movimiento: provocar interacciones: por el proceso de crear una secuencia interactiva, el terapeuta consigue información empujando a los miembros de la familia contra los umbrales de sus interacciones habituales. Después, el terapeuta observa la respuesta de los miembros de la familia a esta presión. La ventaja del abordaje consiste en que en esta área limitada el terapeuta puede obtener un conocimiento intensivo del modo en que la familia funciona.

·         El tercer movimiento: interacciones alternativas: el terapeuta propone modalidades diferentes de interacción. El terapeuta encuadra ciertos sucesos escenificados en la sesión, los declara importantes y alienta a la familia para que dé pasos hacia la solución, aquí y ahora.

·         Iluminación de una reacción espontánea: consiste en enfocar una conducta influyente hacia  la meta terapéutica.

Enfoque

El terapeuta seleccionará y organizará estos datos dentro de un esquema que les confiera sentido. Pero esta organización debe ser al propio tiempo un esquema terapéutico que promueva el cambio. En consecuencia, el terapeuta organizará los hechos que percibe de manera que formen trazo entre ellos y posean también pertinencia terapéutica. "Para hacer esto hace falta, en primer lugar, que el terapeuta selecciona en un enfoque y, en segundo,  que elabore un tema para trabajar. El esquema del terapeuta incluye tanto una meta estructural como una estrategia para lograr esa meta. Por ejemplo, si quiere cuestionar una familia demasiado fusionada, puede enfocar las desdibujadas fronteras entre sus miembros. El modo en que lo haga estará determinado por el contenido y la marcha de la sesión. Pero los datos experimentarán una transformación impuesta por el tema terapéutico. El oficio del terapeuta es asistir al cambio familiar, no hacer que ellos se sientan cómodos.

Intensidad

Los miembros de la familia tienen una sensibilidad auditiva discriminatoria, que presenta campos de sordera selectiva regulados por su historia común. Además, todas las familias, aun las que se componen de personas muy motivadas, operan dentro de cierta frecuencia. Por ello, el mensaje del terapeuta puede no ser registrado o puede perder penetración. El terapeuta necesita hacer que la familia «oiga», y esto exige que su mensaje supere el umbral de sordera de la familia. Puede ocurrir que los miembros de la familia oigan el mensaje del terapeuta, pero sin asimilarlo dentro de su esquema cognitivo como una información nueva. Esta última impone el reconocimiento de una «diferencia », pero los miembros pueden oír lo que el terapeuta les dice como si fuera idéntico o semejante a lo que siempre oyeron dentro de la familia. Pueden, en consecuencia, no oír, por más que el terapeuta haya conquistado su atención y por más que ellos escuchen.

Las familias difieren unas de otras en el grado en que exigen lealtad a la realidad familiar, y por fuerza la intensidad de mensaje del terapeuta habrá de variar según sea lo que cuestione. A veces, simples comunicaciones tienen la intensidad suficiente, mientras que otras situaciones requieren de crisis muy intensas.

En la formación del terapeuta, se insiste en los niveles intermedios de participación: las técnicas para crear secuencias interactivas que incrementen el componente afectivo de la interacción. Estas técnicas incluyen, por ejemplo una repetición del mensaje, su repetición en interacciones isomórficas, el cambio del tiempo en que las personas participan en una interacción, el cambio de la distancia entre personas empeñadas en una interacción y la resistencia a la presión ejercida por la pauta interactiva de una familia.

·         Repetición del mensaje

El terapeuta repite su mensaje muchas veces en el curso de la terapia. Es una técnica importante para el incremento de la intensidad. La repetición puede recaer tanto sobre el contenido como sobre la estructura. Puede ser tanto de contenido como de estructura.

·         Repetición de interacciones isomórficas

Otra variedad de repetición incluye mensajes que en la superficie parecen diversos (a diferencia del monótono « ¿Por qué no se mudó?» pero que son idénticos en un nivel más profundo. Aunque su contenido es diferente, están dirigidos a interacciones isomórficas dentro de estructura familiar.

La estructura familiar se manifiesta en una diversidad de interacciones que responden a un mismo sistema de reglas y que en consecuencia son equivalentes desde el punto de vista dinámico. El cuestionamiento; de estas estructuras [morfos] equivalentes [iso] produce intensidad por la repetición de mensajes dentro de un proceso. Esta intervención puede enfocar interacciones que interesan a la terapia y reunir sucesos en apariencia desconectados en un significado orgánico único, con lo cual se acrecienta la experiencia que os miembros de la familia tienen de la regla familiar constreñidora.

·         Modificación del tiempo

Una de las técnicas que permiten incrementar la intensidad consiste en alentar el terapeuta a los miembros de la familia para que continúen interactuando después que las reglas del sistema han puesto luz amarilla o roja. Aunque en esta prolongación la familia interactúa de manera vacilante, el paso de lo habitual a lo no familiar abre la posibilidad de que experimenten modos diferentes de interacción. Resultados parecidos se pueden alcanzar si se reduce el tiempo en que las personas suelen participar en una interacción.

·         Cambio de la distancia

Los miembros de la familia elaboran en el curso de su vida el sentimiento de la distancia «adecuada» que deben mantener entre sí. El terapeuta puede también incrementar la intensidad cambiando la posición recíproca de los miembros de la familia, haciendo que se sienten juntos para poner de relieve la significación de la diada que forman o separando a uno de los miembros para intensificar su carácter periférico.

·         Resistencia a la presión de la familia

Los terapeutas son absorbidos en el sistema familiar en su condición de miembros del sistema terapéutico. En ocasiones esta absorción contribuye a mantener una homeostasis familiar disfuncional. Con su resistencia a ser absorbido por el sistema, el terapeuta introduce intensidad en la terapia.

La escenificación se asemeja a una conversación en que el terapeuta y la familia tratan de que el otro vea el mundo como él lo ve. La intensidad se puede comparar con un cotejo de gritos entre el terapeuta y una familia dura de oído. La eficacia terapéutica puede disminuir muchísimo si la orientación terapéutica hace creer que un mensaje terapéutico se recibió porque fue emitido, y también a causa de las reglas de etiqueta en virtud de las cuales la gente tiende a fingir comprensión para no parecer brusca. Es preciso que la familia oiga realmente el mensaje del terapeuta. Si son duros de oído, aquél tendrá que gritar.

Reestructuración

El terapeuta que trabaje con estas familias tendrá que interponerse en esas interacciones demasiado armoniosas diferenciando y delineando las fronteras de los holones familiares a fin de hacer sitio a la flexibilidad y el crecimiento. Las familias funcionales son sistemas complejos «constituidos por un gran número de partes que interactúan de una manera complicada». Estas partes, u holones familiares, están interrelacionadas en un orden jerárquico. Y, como en todos los sistemas complejos, las «uniones intracomponente son (...) más fuertes que las uniones intercomponente».' Esto es, las interacciones entre los miembros de un holón son más fuertes que las que ligan a los holones entre sí. En consecuencia, el holon es un contexto sumamente significativo para sus miembros.

Peter Berger y Thomas Luckmann: «Toda actividad humana está sujeta a la habitualización. Cualquier acción que se repite con frecuencia se fija en una pauta que después se puede reproducir con economía de esfuerzo y que el ejecutor percibe de manera inmediata como tal "Empecemos de nuevo" se convierte ahora en "Así es como se hacen estas cosas"». Sin un sólido sentimiento de que es así como se hacen las cosas, el individuo no puede tener la seguridad que le permita investigar y crecer. Pero el peligro de la situación es que «Hay una tendencia a seguir por el camino anterior. Esto significa que las instituciones pueden persistir aunque hayan perdido su originario carácter de funcionalidad o practicidad. Entonces ciertas cosas no se hacen porque convengan, sino porque son correctas».

La terapia es un proceso en que se cuestiona el «así se hacen las cosas». Y un objetivo importante de ese cuestionamiento son los subsistemas familiares porque constituyen el contexto donde se elaboran la complejidad y la competencia.

Fronteras

Las técnicas de fijación de fronteras regulan la permeabilidad de las que separan a los holones entre sí. He aquí el concepto rector: participar en el contexto específico de un holon específico requiere respuestas específicas para ese contexto. Las técnicas de fijación de fronteras pueden apuntar a la distancia psicológica entre los miembros de la familia y a la duración de la interacción dentro de un holón significativo.

• Distancia psicológica

En muchos casos la distribución con que los miembros de la familia toman asiento en la sesión es un indicador de las alianzas entre ellos. Pero es un indicador débil que el terapeuta sólo debe aceptar como una primera impresión que es preciso investigar, corroborar o desechar. Verificará, entonces, los indicadores espaciales, pero hará lo propio con otras clases de indicadores. Cuando habla uno de los miembros de la familia, el terapeuta observará quién lo interrumpe o completa la información, quién proporciona confirmación y quién ayuda. También se trata de indicadores débiles, pero proporcionan al terapeuta un mapa tentativo sobre las relaciones de proximidad, las alianzas, las coaliciones y las diadas o tríadas fusiónales, así como sobre las pautas que expresan la estructura y la sustentan. Además puede utilizar constructos cognitivos o bien maniobras concretas para crear fronteras nuevas.

El terapeuta se preocupará de trazar fronteras entre tres personas en caso de que interacciones diádicas disfuncionales se mantengan en virtud de la intervención de un tercero como desviador, aliado o juez. El terapeuta puede resolverse a mantener la separación de la diada demasiado unida como un modo de ayudar a sus miembros a descubrir alternativas para su conflicto dentro de su propio subsistema. O puede incrementar la distancia entre ellos recurriendo al tercero como deslindador de frontera, o creando otros subsistemas que separen a los miembros enredados.

    

• Duración de la interacción

Extender o alargar un proceso, que es un modo de incrementar su intensidad, puede ser también un recurso para demarcar subsistemas o separarlos. En estas situaciones el contenido de la interacción importa menos que el hecho de que ella se produzca.

Para ser eficaz, la terapia tiene que perdurar fuera de la sesión. Cuando al terapeuta le interesa mantener un determinado subsistema, puede dar a la familia tareas para el hogar que apoyen el proceso iniciado en la sesión. Así su "fantasma” realizará la tarea terapéutica. La práctica de interacciones desacostumbradas en situaciones naturales promueve el cambio estructural.

Una técnica diferente para crear fronteras en diadas demasiado unidas es el empleo de tareas paradójicas en que el terapeuta propone o indica un aumento en la proximidad de los miembros de una diada o de un subsistema con ligazón excesiva dentro de la familia. Por ejemplo, puede impartir a una madre sobreprotectora la tarea de prestar más atención a las pequeñas necesidades de su hijo, o instruir a un cónyuge muy implicado que siga los pasos de su compañero. El objeto de esta técnica es incrementar el conflicto entre los participantes, a lo cual seguirá un incremento de su distancia recíproca.

Las técnicas de fijación de fronteras se aprenden con facilidad y pueden ser utilizadas con eficacia aun por terapeutas que no posean una estructura teórica que les permita ordenar e integrar los fenómenos que observan o producen. Pero en estos casos, la fijación de fronteras, aunque se la realice con elegancia, no será más que un fenómeno aislado.

Lo que interesa en la demarcación no es la posibilidad de lograrla, sino que se la procure por alguna razón. Si el terapeuta sabe hacia dónde avanza, encontrará el vehículo.

Desequilibramiento

En el desequilibramiento la meta es cambiar el vínculo jerárquico entre los miembros de un subsistema.

El problema es que el terapeuta tendrá que utilizarse a sí mismo como miembro del sistema terapéutico para cuestionar y modificar la distribución del poder en el seno de la familia. Los miembros de ésta esperan que el terapeuta sea «firme pero equitativo». Esperan que apoye el punto de vista de todos en un acto de equilibramiento que deje todo como estaba o que «juzgue» quién tiene razón desde la posición objetiva de un perito ajeno a la familia. En lugar de ello, el terapeuta entra en coparticipación y apoya a un individuo o a un subsistema a expensas de los demás. Se alía con un miembro de la familia situado en un lugar inferior de la jerarquía, y le confiere poder en lugar de quitárselo. Desconoce a la central de operaciones de la familia. Coparticipa con uno de los miembros en una coalición que ataca a otro. Estas operaciones estorban el reconocimiento de las señales por medio de las cuales los miembros de la familia suelen indicarse unos a otros la corrección de su conducta interpersonal.

El otro problema de las técnicas de desequilibramiento se refiere a las exigencias que imponen al terapeuta. Aunque es posible desequilibrar un sistema familiar utilizando constructos cognitivos que permitan guardar la distancia entre el terapeuta y los miembros de la familia, en la mayoría de los casos estas técnicas requieren proximidad, participación y un compromiso temporario con un subsistema familiar a expensas de los demás. Los terapeutas que prefieran un estilo objetivo y desapegado, descubrirán que el aprendizaje de estas técnicas amplía útilmente su repertorio terapéutico, pero puede resultarles trabajoso. En ese caso es posible que surjan tensiones en el subsistema terapeuta-supervisor.

Las técnicas de desequilibramiento se pueden agrupar en tres categorías, según las exigencias que planteen al terapeuta en materia de participación personal El terapeuta se puede aliar con miembros de la familia, ignorarlos o entrar en coalición con unos contra otros.

• Alianza con miembros de la familia

La coparticipación terapéutica es en esencia una técnica de alianza. El terapeuta confirma a las personas, pone de relieve su lado fuerte y de este modo se convierte para ellas en una fuente importante de autoestima. En virtud del empeño que pone en utilizarse a sí mismo para crear un contexto de confianza y esperanza, promueve la búsqueda y experimentación de alternativas. Para desequilibrar, recurrirá a su alianza con un miembro de la familia, destinada a modificar su posición jerárquica dentro del sistema familiar.

El terapeuta puede utilizar la alianza con un miembro dominante como técnica de desequilibramiento que extrema la situación. El terapeuta en ese caso intensificará la función habitual del miembro de la familia. Su meta es rebasar el umbral de lo permisible dentro de una familia y provocar una respuesta cuestionadora de los demás. Diversas tareas paradójicas producen este efecto. Las técnicas de desequilibramiento que recurren a la alianza pueden requerir el mantenimiento de esta estrategia durante muchas sesiones. En otros casos, el terapeuta puede cambiar de alianza en la misma sesión.

• Alianza alternante

Aliarse alternativamente con los dos lados es una técnica de difícil ejecución; en efecto, los miembros de la familia pueden encuadrar esa intervención de manera que contribuya a mantener la simetría y la distancia existentes, en lugar de producir alternativas. Además, los subsistemas familiares en conflicto tienen la propiedad de mover al terapeuta a la posición de «Libra», esto es, de juzgar y dispensar favores por igual, con lo que la meta de hacer justicia reemplaza a la meta del desequilibramiento.

La meta de esta técnica consiste en atribuir a cada subsistema pericias diferentes y complementarias; de este modo, en lugar de competir por la jerarquía dentro del mismo contexto, los miembros de la familia ensayarán nuevas modalidades de relación en un marco más amplio.

• Ignorar a miembros de la familia

Esta técnica de desequilibramiento contraría la manera de ser que la cultura ha impreso en el terapeuta; en efecto, demanda la capacidad de hablar y obrar como si ciertas personas fueran invisibles. Los miembros de la familia desconocidos se sienten cuestionados en su derecho más esencial, el de ser reconocidos. Se rebelarán contra una tan radical falta de respeto recurriendo a alguna modalidad de demanda o de ataque. Su rebelión contra el terapeuta puede cobrar la forma de un desafío directo, pero más a menudo consistirá en una llamada a cerrar filas con los demás miembros de la familia. Esta última interacción, que conlleva muchas veces un reclamo de coalición contra el terapeuta, posibilita un realineamiento de las jerarquías familiares.

Este tipo de intervención en que el terapeuta habla con los demás miembros de la familia sobre el miembro «blanco» puede producir considerable alarma porque conlleva un realineamiento de aquéllos con el terapeuta, con exclusión del miembro blanco. Se puede utilizar con niños refractarios, que cuestionan la terapia negándose a hablar.

• Coaliación contra miembros de la familia

En esta técnica de desequilibramíento, el terapeuta participa como miembro de una coalición contra uno o más miembros de- la familia. Este tipo de participación directa del terapeuta le impone poseer la capacidad de llevar adelante un enfrentamiento y de utilizar su posición de poder como el perito del sistema para cuestionar y descalificar la pericia de un miembro de la familia.

Desde luego que, como consecuencia de esta técnica, el miembro blanco de ella se tensiona, pero el miembro de la familia que entra en coalición con el terapeuta no queda menos tensionado. Participa en la coalición al precio de ser capaz de rebasar el umbral de interacciones habituales y de apoyar al terapeuta en un franco desafío a un miembro poderoso de la familia. El éxito de esta estrategia exige que los miembros de la familia acepten que esta transformación es valiosa en beneficio de toda la familia. Las técnicas de coalición demandan el conocimiento sólido de las tensiones que provocan en el miembro aliado dentro de la familia.

Es posible que el terapeuta se vea precisado a continuar con sus técnicas de desequilibramiento durante varias sesiones, lo que mantendrá a la familia en un estado de tensión. Tiene que ser capaz de apoyar a los miembros de la familia al tiempo que introduce tensión en el sistema. Para ello deberá aportar al sistema un clima de confianza y producir un espíritu de colaboración con los miembros de la familia sometidos, a tensión.

Cuando el terapeuta se coaliga con un miembro de la familia a fin de desequilibrar un sistema, el puesto que ocupa dentro de la coalición organizará su conducta y es posible entonces que pierda perspectiva terapéutica. El único escudo capaz de proteger al terapeuta es una epistemología sistémica. Debe trabajar con la idea teórica y experimental de que la familia es un organismo único, compuesto por una multiplicidad de individuos.

Complementariedad

Una de las metas en terapia de familia es ayudar a los miembros de ésta a que vivencien su pertenencia a una entidad que rebasa el sí mismo individual. Esta operación, lo mismo que la técnica de desequilibramiento, apunta a modificar la relación jerárquica entre los miembros de la familia, con la diferencia de que esta vez se cuestiona la idea íntegra de jerarquía. Si los miembros de la familia son capaces de encuadrar su experiencia de manera que abarque lapsos mayores, percibirán la realidad de un modo nuevo. Cobrarán relieve entonces las pautas del organismo total y se advertirá que la libertad de las partes es interdependiente.

Para promover este modo diferente de conocimiento, el terapeuta tiene que cuestionar la epistemología habitual de los miembros de la familia en tres aspectos. En primer lugar, cuestionará el problema: la certidumbre de la familia de que existe un paciente individualizado. En segundo lugar, cuestionará la idea lineal de que un miembro de la familia controla al sistema, cuando en verdad cada uno de los miembros sirve de contexto a los demás. En tercer lugar, cuestionará el modo en que la familia recorta los sucesos; para ello introducirá un marco temporal más amplio que enseñe a los miembros de la familia a considerar su conducta como parte de un todo más vasto.

Cuestionamiento del problema

La terapia parte del consenso, compartido por los miembros de la familia y el terapeuta, de que algo anda mal. La familia está en terapia porque su modo de ser ha resultado insuficiente y sus miembros desean buscar alternativas. Pero, adheridos como están a sus verdades habituales, ofrecerán resistencia a las alternativas aun en el mismo momento en que las buscan. El terapeuta, que ocupa la posición jerárquica del perito, puede, con una simple declaración (por ejemplo: «Veo en la familia factores que contradicen su opinión de que el enfermo sería usted»), arrojar una luz diferente sobre la experiencia compartida de que un individuo es el problema. La respuesta de la familia y del propio paciente individualizado puede consistir en reafirmar la realidad que sustentan: «Él es el paciente»

En ciertas familias es evidente que una persona es la portadora de los síntomas. Por ejemplo, en las familias psicosomáticas o en las que tienen un miembro psicótico. En estos casos, el terapeuta puede utilizar la autoridad de su pericia y declarar que la experiencia que él tiene con familias de este tipo le ha enseñado que siempre participan en el mantenimiento del problema y a menudo lo hicieron en su origen.

El terapeuta puede trabajar con paradojas: introducirá confusión en la realidad de la familia proponiendo que el síntoma se mantenga, puesto que contribuye a la salud de la familia como un todo. El terapeuta cuestiona la definición que la familia ofrece del paciente como una persona poseída, no hace más que declarar lo que los miembros de la familia saben.

Cuestionamiento del control lineal

El terapeuta cuestiona la idea de que un solo miembro puede controlar el sistema familiar. Más bien cada persona es el contexto de las demás.

Existe una técnica genérica para apuntalar el concepto de reciprocidad: el terapeuta expone la conducta de un miembro de la familia y atribuye a otro la responsabilidad de esa conducta. En esta técnica, el terapeuta se alía de hecho con la persona a quien parece atacar. El miembro de la familia cuya conducta se expone como disfuncional no hace resistencia a esa exposición por el hecho de que la responsabilidad se atribuye a otro.

Cuestionamiento del modo de recortar los sucesos

El terapeuta cuestiona la epistemología de la familia introduciendo el concepto de un tiempo ampliado y encuadrando la conducta individual como parte de un todo más vasto. Aunque rara vez esta intervención alcanza su meta, que es modificar la epistemología de la familia, por este camino sus miembros pueden vislumbrar el hecho de que cada uno es una parte funcional y más o menos diferenciada de un todo. En las familias, un individuo puede modificar su conducta por un tiempo sin afectar el organismo como un todo.

El psicoanálisis tradicional, que cuestiona la idea del carácter voluntario de la conducta, promueve la ilusión de un contexto interiorizado. La escuela interpersonal, la teoría del campo, de la Gestalt, y la teoría relacional, mantienen el contexto afuera, como algo que limitaría la libertad del individuo sin cuestionar la individualidad misma. La terapia de familia, que introduce al sí-mismo como un subsistema, abre la perspectiva para ver al individuo como parte de un organismo mayor. Las técnicas que consisten en introducir un esquema más amplio son en general de índole cognitiva.

Señalar el isomorfismo de las interacciones es útil para indicar que la conducta de la familia obedece a reglas que están más allá del miembro individual.

Ernest Frederick Schumacher señala que siempre que el hombre gana una batalla a la naturaleza, estará del lado perdedor. Del mismo modo, los miembros de la familia tienen que aprender por experiencia que  si ganan la batalla con la familia, perderán su pertenencia. Para lograr que lo comprendan, el terapeuta tiene que poder ampliar el foco de atención de los miembros de la familia, enseñándoles a ver no cada movimiento, sino el conjunto de la danza. Deberán vivenciar la pauta íntegra, y no meramente la secuencia de acción, respuesta y contrarrespuesta.

Paradojas

El empleo que hacemos de las paradojas se basa en tres conceptos que admitimos como supuestos: la familia es un sistema autorregulador; el síntoma es un mecanismo de autorregulación y, por último, el concepto de resistencia sistémica al cambio, que es consecuencia de los dos anteriores. Como el síntoma se utiliza para regular una parte disfuncional del sistema, si el síntoma es eliminado, esa parte del sistema quedará sin regulación.

Las familias con hijos sintomáticos suelen presentar al terapeuta una demanda contradictoria: piden que el síntoma se modifique, pero sin cambiar su sistema. El terapeuta enfrentará esta contradicción por medio de una serie de enérgicas redefiniciones que conectarán el síntoma con el sistema de tal manera que resulte imposible modificar el uno sin hacerlo con el otro. Con este método el terapeuta define el problema terapéutico. No se trata sólo de eliminar el síntoma, sino que lo decisivo es saber qué ocurrirá cuando se lo elimine; el tema terapéutico se desplaza del “problema” al modo en que la familia podrá sobrevivir sin él, quién será afectado por su falta, cómo lo será y qué conviene hacer.

Uno de los rasgos que singularizan nuestro trabajo es el empleo diferencial y alternado de las paradojas y otros tipos de intervención. La experiencia ha demostrado que las paradojas ni son siempre necesarias, ni siempre deseables. Nuestro criterio para su empleo se basa en la evaluación que hacemos del grado de resistencia al cambio en la parte del sistema que el síntoma regula. Ponemos a prueba esta resistencia por vía de ensayos; si se descubre sensibilidad a las intervenciones directas, no habrá necesidad de recurrir a las paradojas. Además en ciertas situaciones de crisis provocadas por la violencia, un agravio repentino, el intento de suicidio, la pérdida de empleo o un embarazo no deseado, sería inconveniente el empleo de paradojas puesto que el terapeuta debe intervenir con rapidez para proveer estructura y control. Reservamos las intervenciones paradójicas para las pautas interactivas larvadas, de larga data, repetitivas, que no responden a intervenciones directas como serían las explicaciones lógicas o las sugerencias racionales.

Las intervenciones se pueden clasificar como directas o basadas en la aceptación, por el hecho de que el terapeuta espera que la familia las aceptará; y como paradójicas y basadas en el desafío, por el hecho de que el terapeuta espera que la familia las desafiará.

Intervenciones directas, basadas en la aceptación

Por intervenciones directas se entienden consejos, explicaciones, sugerencias, interpretaciones y tareas, que están destinadas a que se las tome literalmente y a que se las respete como se las prescribió. Su objetivo es modificar de manera directa las reglas o los roles de la familia. Se puede instruir a los padres sobre el modo de controlar a los hijos, redistribuir funciones entre los miembros de la familia, establecer reglas disciplinarias, etc. Las intervenciones directas se hacen con la expectativa de que se las respetará y en consecuencia su empleo es indicado cuando se cree que la familia responderá a ellas.

Intervenciones paradójicas, basadas en el desafío

Es paradójica la intervención que, obedecida, tendrá por consecuencia lo opuesto de lo que parece pretender. Su éxito depende de que la familia desafíe las instrucciones del terapeuta u obedezca a ellas hasta un grado tan absurdo que se vea obligada a retroceder. Si una familia desafía de continuo las intervenciones basadas en la aceptación, se puede suponer con certeza que dentro del sistema existe una interacción oculta que les quita eficacia; una alianza secreta, una querella o una coalición que la familia es renuente a revelar o a cambiar. El objetivo de la paradoja sistémica es esa interacción oculta que se expresa en un síntoma. Las tres principales técnicas utilizadas para idear y aplicar una paradoja sistémica son la redefinición, la prescripción y la restricción.

La redefinicíón se propone modificar el modo en que la familia percibe el problema. Redefinido el síntoma, deja de ser un elemento ajeno al sistema para convertirse en parte esencial de él. A fin de preservar la estabilidad familiar, la definición dirá que la conducta mantenedora del síntoma obedece a motivos benévolos. La ira se definirá como ternura, el sufrimiento como abnegación, el distanciamiento como una manera de obtener más intimidad, y así. El terapeuta no intentará modificar el sistema directamente; más bien lo apoyará, respetando la lógica afectiva interna con que se desenvuelve.

Una vez definido de manera positiva, se prescribirá como conclusión inevitable de la lógica de la propia familia aquel mismo ciclo de interacción que es el que produce el síntoma. Cuando este ciclo se pone en escena de manera consciente, pierde el poder que tenía para producir el síntoma. Michael Foucault, la familia «es guiada por un estado en que es cotejada consigo misma y forzada a argumentar contra las demandas de su propia verdad».

 Para prescribir este ciclo, es prerrequisito un conocimiento preciso de la relación entre el síntoma y el sistema y el modo en que se activan entre sí.

En congruencia con los dos pasos anteriores, cada vez que la familia presente signos de cambio, el terapeuta deberá refrenarlos. Si el síntoma es en efecto un elemento esencial en el funcionamiento de este sistema, y el terapeuta respeta al sistema, no podrá menos que lamentar cualquier cambio. A medida que la familia se muestra renuente a esta prescripción y presiona en el sentido del cambio, el terapeuta regula su ritmo. No cesa de enumerar las consecuencias del cambio y anticipa las dificultades nuevas que habrán de surgir, predice el modo en que afectarán al sistema, y con cautela permite que la familia cambie a pesar de todo ello.

Inversiones, basadas en la aceptación y el desafío

En la inversión, el terapeuta imparte directivas a un miembro de la familia para que invierta su actitud  o su conducta en un aspecto decisivo, con la esperanza de provocar de ese modo una respuesta paradójica en otro miembro de la familia. Se basa al mismo tiempo en el desafío y la aceptación. Requiere la cooperación consciente del miembro de la familia que recibe las instrucciones del terapeuta, y el desafío del miembro de la familia que recibe los resultados de esa instrucción.  Las inversiones son útiles cuando uno de los miembros tiene una actitud de cooperación y seguirá el consejo directo, mientras otro de los miembros ofrece resistencia. En ocasiones se recurre a él simplemente para elogiar o apoyar ciertos aspectos de la familia que necesitan refuerzo.

Las inversiones se utilizan cuando se tiene la impresión de que un segmento de la familia es capaz de invertir una posición nuclear que afectará a otro segmento. Es una combinación de estas técnicas lo que se utiliza con la mayoría de las familias en el curso del tratamiento, según la evaluación que haga el terapeuta de este factor de aceptación- desafío.

El grupo de consulta como coro griego

Otro rasgo que singulariza nuestro trabajo es el empleo de un grupo de consulta como refuerzo de las intervenciones del terapeuta. Este grupo se compone de colegas que se turnan observándose del otro lado de un falso espejo. Este grupo actúa como un coro griego: hace comentarios en el momento sobre la interacción entre la familia y el terapeuta. El grupo envía mensajes regulares que son comentarios sobre este fenómeno: cómo se producirá, qué consecuencias tendrá, quién será afectado por ese cambio, de qué manera y qué alternativas se presentan.

 Los mensajes se formulan en colaboración con el terapeuta, quien tiene la última palabra sobre su contenido y decide la posición que adoptará frente a ellos. Según lo juzgue conveniente el terapeuta, el grupo se utilizará para apoyar, enfrentar, confundir, cuestionar o provocar a la familia, mientras que él mismo conserva su libertad para manifestarse de acuerdo con estas intervenciones u oponérseles.

Fidelidad a la paradoja sistémica

Después de formulada y pronunciada la paradoja sistémica, se presenta la difícil tarea de mantenerse fiel a ella. Lo más probable es que en la sesión siguiente la familia no mencione el mensaje. Sus miembros recurrirán a diversos e ingeniosos métodos para tratar de eliminarlo, desde ignorarlo, olvidarlo, desecharlo, contradecirlo, hasta presentarse con una crisis nueva que nada tiene que ver con el problema originado. El paso siguiente exige que el terapeuta persista sin desmayo en su definición circular del problema c introduzca una y otra vez la conducta de la familia en el nuevo marco. Para ello tiene que estar conducido de que su percepción es correcta. La falta de convicción suele estorbar a los principiantes la emisión de un mensaje paradójico. Temerosos de que suene absurdo, toman conciencia de esa situación y lo entilen de una manera tentativa, con la consecuencia de que la familia lo percibe como burla o sarcasmo. Para que resulte eficaz se lo tiene que formular con total sinceridad, sólo posible si se cree que ésa es la verdad sistémica de la familia.

Bibliografía:

Minuchin, Salvador Técnicas de terapia familiar  Salvador Minuchin y Charles Fishman.- 1ra. ed.  Buenos Aires : Paidós, 2004.