El perfil básico
de la psicoterapia breve intensiva y de urgencia (P.B.I.U.)
1. Cinco
o seis sesiones de 50 minutos, una vez a la semana
2. Sesión de seguimiento un mes
después
3. Anamnesis completa
4. Una apreciación psicodinámica y
estructural
5. Consideración de los aspectos
sociales y médicos
6. Plan para áreas de intervención
7. Plan para métodos de
intervención
8. Plan para la secuencia de las
áreas y métodos de intervención
9. Decisión sobre una terapia sólo
diádica o combinada con sesiones conjuntas o familiares
10. Consideraciones de condiciones
favorecedoras como drogas u hospitalización breve
Se sugieren cinco
sesiones porque este número parece adecuarse a la mayoría de los pacientes. La sexta sesión, es de seguimiento. Se sugiere una duración de 50 minutos, porque parece ser la
cantidad de tiempo necesaria y suficiente. En pacientes con pánico es deseable
verlos más de una vez a la semana. Algunos necesitan ocho sesiones. Otros encuentran
que una sesión de 50 minutos es muy larga, en tanto que los Obsesivos
difícilmente, funcionarán con 50 minutos y, por lo menos, para el contacto
inicial, se recomienda una sesión doble.
Las
consideraciones teóricas sociales, étnicas, económicas y de sistemas son, en
general, muy importantes, ya que determinan el estilo de comunicación que
deberá tenerse en mente con respecto a lo que es patológico y está dentro de la
norma para un paciente en particular. Estos factores pueden determinar las formas
de intervención y también ayudan a entender la patogénesis.
Las áreas y
métodos de intervención, y la secuencia y métodos de las mismas, variarán de
paciente a paciente, aun si padecen la misma condición manifiesta. Parte del plan de
intervención es la decisión de si el paciente es el más adecuado para una
terapia exclusivamente diádica, si puede sacar provecho de la terapia conjunta
con alguien importante en su vida, cuando menos durante una o dos de las cinco.
La sesión inicial
1.
Síntoma
principal
La primera sesión
es indudablemente la más importante y la que comprende el trabajo más duro para
el terapeuta y el paciente. Se trata de
obtener la primera impresión de éste. 2. Evolución del síntoma principal
Se realiza una
anamnesis exhaustiva. Conducir una entrevista guiada, a través de las hipótesis
de engranaje de la teoría psicoanalítica, las cuales son por lo general un marco
de referencia pero no deben conducir a una visión en túnel
Al preguntar los
antecedentes, se busca en especial los denominadores comunes entre el inicio
del síntoma principal y situaciones anteriores en su vida.
3.
Síntomas
secundarios
Es importante explorar
las áreas que pueden causar problemas al paciente y que posiblemente puedan tener alguna
relación con el síntoma principal. Entrelazar el "insight" puede
favorecer en gran medida el proceso terapéutico.
4.
Antecedentes
personales
El terapeuta debe intentar visualizar a la
persona que se encuentra frente a él en diferentes épocas de su vida, en
especial en la infancia, en la actualidad dentro de la subcultura particular y
en relación con las personas significativas en su vida. Además de la
información sobre los padres, hermanos y sus respectivas edades, debe hacerse
un intento por obtener ideas acerca de la atmósfera prevaleciente en su casa.
Para este propósito, yo pido por lo general que asigne tres adjetivos a las
personas significativas en su vida. En cada situación, es muy importante averiguar
lo más que se pueda sobre los aspectos étnicos y culturales de la vida del
paciente. Es importante ver a éste y a su problema en términos de la teoría de
sistemas: familiar, etnicocultural y socioeconómico.
5.
Antecedentes
familiares
6.
Formulación
dinámica y estructural:
La formulación dinámica,
compatible con el término en sí, llamado "dina" o fuerzas se encarga
de la interacción de éstas, responsables de la psicopatología y personalidad
del paciente. Evaluamos las tendencias y su conflicto e interacción con la
realidad, el superyó y el yo. Queremos entender las defensas, qué tan bien
trabajan, si trabajan en forma rígida, holgada o apropiada.
La teoría de las relaciones
objetales se ve como una parte de las dinámicas y estructura, ya que involucra
la relación hacia las figuras parentales, hacia otras, su internalización, y la
internalización de las autorrepresentaciones. Estas imágenes se vuelven una
parte de la estructura del yo en diferentes niveles así como el superyó y el
ideal del yo. La diferencia entre la estructura y las dinámicas es hipotética,
ya que Rapaport afirmó en forma correcta que "las estructuras mentales se
caracterizan por un rango de cambios lento".
7.
Evaluación de la
función del yo (EFY)
El cuadro de las
funciones del yo y sus componentes (cuadro 4-1) da una breve idea del concepto.
La evaluación detallada de la función del yo es útil en el caso de personas muy
perturbadas, o en especial psicóticos, donde uno puede elegir las funciones
intactas del yo para apoyar las afectadas.
La evaluación
sistemática de las funciones del yo no se indica en el caso de problemas
neuróticos.
Los tres factores en la relación terapéutica
Además de los
antecedentes exhaustivos, les pregunto a mis pacientes ya para terminar, si
tuvieron un sueño la noche anterior, qué sueños pueden recordar de su infancia
o sobre sueños recurrentes de cualquier periodo de sus vidas. Me interesa en
especial saber acerca de los sueños de la noche anterior, ya que es una
oportunidad excelente relacionada con la entrevista que sigue y puede revelar
algo acerca de la relación transferencial esperada, las expectativas del
paciente sobre la terapia y algunas dinámicas generales.
El sueño es un recurso
importante, pero no el único para indicarnos la naturaleza de la relación
transferencia. A partir de los antecedentes se debe intentar predecir cuál es
la naturaleza de la transferencia y qué problemas pueden anticiparse. Por
ejemplo, en algunos pacientes muy oral-dependientes el deseo excesivo de ser pasivos
y tomados en cuenta puede convertirse en un obstáculo para concluir la terapia.
Si un paciente desarrolla una relación transferencial, paranoide o una
sobresexualizada, es mejor para el terapeuta estar consciente de estas
posibilidades con anterioridad.
Además tiene que
controlar su propia involucración contratransferencial y verificarla en forma
continua. Es importante mantener una transferencia positiva en la psicoterapia breve
y así mismo dejar al paciente con ella. Una transferencia negativa deberá analizarse.
8.
Alianza terapéutica
Presento la alianza
terapéutica con una fórmula específica: "La parte racional e inteligente
de Ud. necesita permanecer junto con la irracional e inconsciente que le causa
problemas". Puedo explicar en forma breve la naturaleza del proceso
terapéutico, como lo veo, en la primera o segunda sesión, para incrementar esta
alianza. Abrevio algunas ideas básicas: primero, que podemos entender la
conducta si recordamos que hay continuidad entre la infancia y la edad adulta,
el pensamiento al despertar y dormir y la conducta normal y patológica. Ilustro
lo anterior con uno o dos ejemplos del relato del paciente. Los sueños, son en
especial valiosos para este propósito ya que muestran la relación entre los
residuos del día, el sueño y los antecedentes. Como se mencionó, el sueño puede
también proporcionar datos adicionales sobre la naturaleza de la relación transferencial.
Mi segunda explicación
sobre el proceso terapéutico se refiere a un relato sobre la adquisición de
dinámicas y estructura mediante la apercepción, distorsiones aperceptivas y el
papel de la identificación. Comprobaré el proceso vivencial con la proyección
de miles de transparencias, por ejemplo, de madre alimentando, limpiando o castigando
junto con fotografías de otras personas significativas en la vida del paciente
y sugiero a éste que su apercepción contemporánea de ciertas figuras está estructurada
en un mayor o menor grado por estas "Gestalten" adquiridas en el
pasado.
En ocasiones puedo usar una
lámina del TAT y esforzarme por demostrar este fenómeno, especialmente porque
intento utilizar esta prueba como un recurso para facilitar la comunicación,
interpretación e "insight" en el proceso de la psicoterapia breve;
esto suele suceder en la segunda o tercera sesión. El principio es, que yo pido
al paciente que me relate una historia sobre lo que está sucediendo en la lámina,
qué es lo que lo provocó y lo que ocurrirá y después señalo los denominados
comunes en sus respuestas y los rasgos específicos de su historia comparándola
con algunas otras que puedo relacionar.
Explico al paciente que
el éxito de la terapia depende en gran medida de la habilidad por parte de él
para trabajar en alianza conmigo. Para no hacerlo sentir agobiado, añado que su
trabajo principal es hablar solamente y que el mío es guiarlo tratando de
entender o facilitar el resto del proceso.
Muchas personas no están
acostumbradas al proceso disociativo implicado en un buen reporte analítico y a
proporcionar lo que yo llamo una "narración de un viaje interno. Con
frecuencia, doy a entender la idea relatando la historia de un delincuente que
estaba siendo preparado por una trabajadora social para una consulta conmigo. Cuando
ella le preguntó si sabía que era un psiquiatra, él contestó "sí, es un
tipo que hace que te delates a ti mismo". Por lo que explico a los
pacientes que lo que se espera de ellos es que se delaten a sí mismos (en
cierto sentido, que digan cosas que observen de sí mismos). Si esto se
dificulta, pido que relaten algo concreto de su día y entonces pregunto qué es
lo que pensaron en diferentes momentos. Hablo de empezar con una "narración
de un viaje externo" y cambiarla en seguida por una interna. Tengo también
un juego estándar de preguntas que ayuda a los pacientes en su reporte y a
hacer su parte en la alianza terapéutica. Pregunto qué estaban pensando en
tanto que realizaban alguna acción semiautomática como manejar, rasurarse y
maquillarse o cuál fue su último pensamiento antes de quedarse dormidos, y cuál
el primero al despertar.
A este respecto me hago
responsable de facilitar el proceso terapéutico, lo cual no necesariamente
significa sólo dejar que se produzca. Por el contrario, considero su regulación
y flujo una de mis tareas decisivas análoga a cargar gasolina y presionar los
frenos al conducir un automóvil. Una desatención selectiva de algún material,
desviación por un poco más de plática general o silencio e interpretación de defensas
son ciertos instrumentos que empleo para controlar el proceso terapéutico, como
mi parte en la alianza terapéutica.
9.
Contrato terapéutico
Aún como parte de la
primera sesión: además de preguntarle al paciente los antecedentes de manera
exhaustiva y establecer las bases de la relación transferencial y la alianza
terapéutica también se establece una formulación del contrato terapéutico. Como
en muchos otros aspectos, el contrato en la psicoterapia breve está mejor
delineado y formulado que en otras formas de psicoterapia prolongada. Explico a
los pacientes que espero seamos capaces de abordar y resolver sus problemas en
cinco sesiones, cada una de las cuales durará 50 minutos aproximadamente, y en
todos los casos saber de ellos cerca de un mes después de la 5a. sesión, por
teléfono, carta o en persona, y me digan cómo se encuentran. Agrego que tengo
razón en creer que 5 sesiones pueden ser suficientes y exitosas, pero si no lo fueran,
será parte de mi responsabilidad ver que el paciente obtenga la terapia necesaria
de manera posterior, ya sea de mi parte o de alguien más.
Les digo también que si
necesito referirlos esa persona los verá a lo largo de la terapia y yo lo
llevaré personalmente para presentarlo y, con su permiso, estaré presente en la
primera sesión, haciendo un breve relato al terapeuta en presencia de él.
También menciono que si existe una razón para que se pongan en contacto conmigo
antes del mes, debe ser inmediatamente después de la 5a. sesión. Sin embargo,
para limitar las ganancias secundarias de continuar la transferencia de
sentimientos y dependencia agrego que lo mejor es dar al proceso de tratamiento
una oportunidad, ya que sinceramente pienso que dicho proceso con frecuencia
toca algunas áreas dolorosas que son parcialmente curadas para cuando termina
la terapia actual. Comunico al paciente que lo mejor es permitir que el proceso
terapéutico concluya en forma espontánea y que es mejor para él, dar a los resultados
del tratamiento la oportunidad de solidificarse en vez de llamarme la primera
vez que sienta alguna perturbación, quizá porque se siente abandonado. Así, le
participo (como parte del contrato) que yo seguiré estando interesado en él y
haré lo que sea necesario, pero a la vez trato de crear una situación en la
cual el paciente se encuentre motivado para intentar lograr óptimos resultados
en las cinco sesiones, en esencia, darle la idea de que el buen paciente
rechaza las ganancias secundarias y la pasividad
Sin duda, esta es una
situación en la cual la conducta del terapeuta se consideraría adecuadamente
como un rechazo a la recompensa de una ganancia secundaria. Por otro lado, al
indicar que es probable que no sea yo quien continúe la terapia, se introduce un
elemento de "castigo" con la idea de ser rechazado. Este factor
también ayudar a motivar al paciente hacia la integración.
10.
Revisión y planeación
Durante la parte verbal y
manifiesta de la sesión inicial, ha trabajado en forma simultánea un proceso
silencioso igualmente importante. En tanto que escucha al paciente, el
terapeuta debe formular hipótesis respecto a la interacción de los factores genéticos,
familiares, biológicos y médicos con los vivenciales dentro del paciente. El
terapeuta debe también decidirse por el mejor plan de tratamiento, entre tratamiento
diádico, sesiones conjuntas, terapia familiar, de grupo, empleo de fármacos y
de recursos comunitarios entre otros. Si la terapia breve intensiva va a jugar
un papel terapéutico primario; el terapeuta debe seleccionar las áreas y
métodos de intervención y su secuencia. Por áreas de intervención quiero decir:
en una depresión me dirijo hacia la pérdida de autoestima del paciente y sólo
después de eso hacia su agresión, intraagresión y superyó severo. Con otro
paciente primero a su superyó severo e intraagresión y después hacia el
sentimiento de decepción, oralidad y
otros factores. El método de intervención puede ser interpretación, catarsis,
catarsis mediata, represión del mismo impulso u otros.
Al final de la sesión
inicial, el terapeuta debe repasar para el paciente los rasgos sobresalientes.
Esto ayuda a fortalecer la alianza terapéutica. También es útil, si se
considera apropiado, que el terapeuta comunique algo de la naturaleza del
proceso terapéutico.
Segunda a sexta sesión de la psicoterapia breve
intensiva y de urgencia (P.B.I.U.)
Segunda
sesión
1. Enlace con la primera
2. Pensamientos sobre la
sesión inicial. Sueños, posición entre sesiones
3. Enlace de las sesiones
para mantener el enfoque e incrementar el funcionamiento sintético integrativo
4. Exploración adicional
de sintomatología e historia
Tercera
sesión
5. Enfoque especial para
trabajar mediante "insights" previos
6. Empiece a hablar sobre
la separación inminente
Cuarta
sesión
7. Como en la sesión
anterior, pero haciendo más énfasis en la terminación
Quinta
sesión
8. Haga que el paciente
repase verbalmente todo el periodo de tratamiento
9. Termine el tratamiento
con un comentario positivo
Sexta
sesión
10. Sesión de
seguimiento: Evalúe los logros terapéuticos y decida si será necesario un trabajo
posterior o no, deje al paciente con una transferencia positiva
Segunda
sesión
En la segunda sesión
exploramos más, obtenemos un mejor cierre, y reexaminamos las bases para
escoger las áreas y métodos de intervención.
Considero muy importante
la secuencia entre sesiones, en especial para enlazar al paciente de sesión a
sesión. Esto incrementa la función sintético-integrativa del yo respecto a la
alianza terapéutica.
Esta sesión con
frecuencia proporciona datos históricos adicionales y completa el cuadro
dinámico. Es la oportunidad para familiarizar al paciente con lo que se espera
de él, si la psicoterapia de "insight" es el método elegido. Le doy
al paciente la idea de referir lo que sucede dentro de él e incrementar su
disposición psicológica, "insight" y habilidad de estar consciente es
posible con un paciente particular.
Tercera
sesión
En la tercera sesión se
hace un intento especial para trabajar con lo aprendido además de las posibles
causas. Esta puede ser la ocasión para una entrevista conjunta si es que parece
ser lo más útil para acumular información adicional entre dos personas, que pueden
ser esposos, o el terapeuta puede considerar que una sesión familiar puede ser
útil en este momento.
A partir de la tercera
sesión, empiezo a referirme a la separación inminente.
De manera específica afirmo
que es muy probable que el paciente se sienta peor la próxima vez y que esto
puede ser por el miedo a la separación y al abandono. Si esta sesión es diádica
debe usarse para anticipar la terminación y trabajar con los problemas de la
separación.
Cuarta
sesión
La cuarta sesión está
dedicada a lograr un mayor entendimiento sobre los problemas del paciente,
agregando "insights" e interviniendo de alguna otra manera necesaria.
De nuevo habrá una discusión sobre la terminación y reacción a ésta. Los
problemas de separación juegan un papel muy importante en las relaciones
humanas bajo cualquier circunstancia, y es útil trabajar con ellos en la
terapia breve.
Trato de mantener
continuidad entre todas las sesiones pidiendo al paciente que las
interrelacione llenando los espacios necesarios Y utilizando esta ocasión para
enfocar áreas específicas.
Quinta
sesión
La quinta y última sesión
regular, la inicio preguntando al paciente cómo pasó la semana anterior.
Después le pido que repase todo el periodo de tratamiento y trabajamos con
cualquier material adicional que hayamos obtenido, en especial respecto a la
terminación o algunos otros planes.
Pretendo terminar en una
relación positiva. No pienso en una "cura transferencial" por su
naturaleza inestable. Por otro lado, si los problemas han sido bien ventilados,
es útil para el paciente dejar la terapia como una señal de transferencia positiva,
en virtud de que así lo han encontrado varios analistas.
Para facilitar una
transferencia positiva, cambio mi estilo en la quinta sesión, desechando cierta
neutralidad terapéutica, tornándome más “humano". Platico con el paciente
quizá de un pasatiempo que compartamos, como la fotografía o acerca de cierto interés
común sobre determinado evento actual o deporte. También hablo un poco sobre mí
y de alguna actividad que esté realizando de momento, con el fin de disminuir
la distancia de la relación doctor-paciente. De este modo trato de indicar que
lo considero un igual.
Como se ha visto, lo que
con más frecuencia pido al paciente es que se ponga en contacto conmigo por
teléfono o carta cuando menos un mes después de que concluyó la terapia, o en
persona si lo desea. Por supuesto, deseo saber acerca de él antes de que
termine el mes, Si es qué no se siente bien. Sin embargo, trato de prevenir una
dependencia posterior, indicando que la terminación de la terapia por sí misma,
puede causar algunos problemas.
Señalo que si procura tolerar
la incomodidad inmediata, fortalecerá los logros terapéuticos. En realidad doy
un doble mensaje "Estoy disponible si Ud. en realidad me necesita, pero
trate de no necesitarme porque es bueno para Ud. continuar solo en vez de ser
dependiente". Al mismo tiempo, él está seguro de que si llegara a
necesitar una terapia posterior, ésta será proporcionada, por mí o por alguien
más, que yo le presentaré.
Sexta
sesión
En la sexta sesión, un
mes después, trato de revisar la calidad de los logros terapéuticos y hago los
cambios pertinentes. Otra vez, hay un intento por dejar al paciente con una
transferencia positiva y con un sentimiento de que si se necesita, yo o
cualquier substituto estará disponible para él. Oberndorf hace tiempo
puntualizó el valor de la transferencia positiva para el mantenimiento 'de los
buenos resultados con una terapia mínima.
El
proceso terapéutico en la psicoterapia breve intensiva y de
urgencia (P.B.I.U.)
l. Guiar y controlar la
intensidad del proceso terapéutico
2. Facilitar la
comunicación: un estilo apropiado es esencial
3. Explicar el proceso
terapéutico al final de la sesión inicial en términos sencillos
4. Facilitar el
aprendizaje: estilo intelectual, conceptual y lingüístico adecuado
5. Técnicas proyectivas
6. La importancia de la
educación: en tratamientos de urgencia de reacciones emocionales a enfermedades
físicas, haga que el paciente describa el órgano enfermo.
7. Comunicación entre
paciente y terapeuta
8. Interpretación
9. "Insight"
10. Trabajando en ello
1.
Guiar y controlar la intensidad del proceso terapéutico
En gran medida, la
P.B.l.U. puede ser eficaz por la naturaleza y manera de guiar el proceso
terapéutico. Pienso que un terapeuta debe tener tanto control sobre el proceso
terapéutico como un conductor de su auto. Debe poder acelerar, frenar y
conducir la terapia en direcciones óptimas. Al prolongar el proceso de terapia,
uso el método de la atención selectiva o desatención para enfocar áreas que
considero apropiadas e importantes. Intento regular la cantidad de ansiedad
sentida por el paciente incrementándola a través de la interpretación de
defensas, disminuyéndola con una serie de medidas incluyendo la discusión de
temas neutrales o disolviendo la atmósfera con una intervención relativamente
corta. De nuevo, veo este control del proceso terapéutico, análogo al del
automóvil.
En ocasiones, quizá sea
necesario abandonar la posición de "neutralidad terapéutica" para
permitir una actitud más relajada entre dos iguales o asumir el papel de
ayudante activo.
2.
Facilitar la comunicación: un estilo apropiado es esencial
Para empezar, es
obligación del terapeuta asegurar que hay un proceso terapéutico. Para ese fin,
debe hacer posible que el paciente contribuya con su parte a la alianza
terapéutica. Para la psicoterapia dinámica, esto significa sobre todo, que el
paciente sea .capaz de comunicarse. Por lo general, tengo que introducirlos, al
concepto de autorreporte. Con anterioridad relaté la historia del delincuente,
que veía esto como "delatarse a sí mismo". Algunas veces platico una
variante de la historia de Freud sobre dos hombres viajando en un' tren, uno
sentado cerca de la ventana y pudiendo ver hacia afuera; y el otro del lado
opuesto. El primero, tiene una vista perfecta, pero no está familiarizado con
el panorama. El segundo muy familiarizado con el área particular por la que
pasan. Ambos llegan a un acuerdo: el que se encuentra junto a la ventana dirá
todo lo que vea, y el de al lado intentará con esto situar su localización. El
hombre de la ventana dice: "veo una pequeña plaza :de .pueblo con un
monumento a la izquierda y una posada detrás"; el otro contesta:
"ajá, en ese caso espero que haya también una pequeña iglesia a la derecha
y estaremos en Petersburgo", el primero dice: . "no, no hay un iglesia
a la derecha, pero hay un cine", a lo que el otro responde: "ah, en ese
caso estamos en North Walden". El hecho es que debe haber colaboración
entre paciente y terapeuta para formular la mejor hipótesis sobre la naturaleza
y significado de los síntomas y pensamientos del paciente. (Este proceso es en
realidad más útil que la asociación libre la cual sólo es útil en ocasiones en
terapia breve).
Como es natural, muchos
pacientes no son capaces de hacer "insight" o aprenderlo lo
suficientemente rápido para utilizarlo en la terapia breve, intensiva. En este
caso, pido al paciente que me diga de modo concreto qué es lo que hizo en una
situación particular, y cómo se sintió en diferentes puntos. También le
preguntaré sobre eventos reales que hayan ocurrido con anterioridad a la sesión
terapéutica, respecto a su familia, trabajo y otras áreas de su vida. Esto me
proporciona, y también al paciente, alguna idea de lo que está sucediendo
dentro de él, y esto es más fácil que reportar a través de verdadero
"insight" sobre sí mismo, lo cual requiere disposición psicológica.
A menudo haré preguntas muy
específicas para obtener información de qué es lo que está sucediendo dentro
del paciente: por ejemplo, qué pensó mientras salía de la última sesión, qué es
lo que tenía en mente cuando se dirigía al lugar de la sesión. Como se
mencionó, hago Un particular hincapié sobre lo que puede estar sucediendo en
algún lugar de la mente durante la ejecución de procesos semiautomáticos, como
rasurarse, manejar, maquillarse, cocinar. Por lo general aprendo mucho de estos
procesos de pensamiento. Además, es común que pregunte al paciente qué pensó
justo antes de dormirse, después de despertar y cuando se levantó de la cama.
Siempre pregunto acerca de los sueños. Si el paciente me dice que no puede
recordar su sueño, lo ayudo preguntándole si cuando menos puede recordar una
parte del mismo, algún sentimiento, palabra o imagen, con lo que el paciente
muy a menudo lo reporta entero, y esto por lo general produce un material muy
útil para trabajar terapéuticamente.
3.
Explicar el proceso terapéutico al final de la sesión inicial en
términos
sencillos
Para hacer el proceso
terapéutico entendible al paciente, a menudo lo explicaré en términos sencillos
al final de la sesión inicial o en alguna otra oportunidad. Prefiero utilizar
el concepto de distorsión aperceptiva. En esencia, explico al paciente que su
experiencia pasada se ha almacenado como un gran número de imágenes. Cuando él
contempla una escena actual, por ejemplo su capataz, en el trabajo, es probable
que lo vea a través de un "collage" de apercepciones del pasado de Figuras
masculinas superiores como su padre, tíos, hermano mayor, maestro, como en un
caleidoscopio.
La neurosis u otras
distorsiones patológicas son el resultado de una influencia excesiva de apercepciones
del pasado sobre la cognición actual. La misión de la psicoterapia
es identificar y entenderla naturaleza de la distorsión de la cognición
presente por experiencias del pasado y, de este modo, producir algo parecido a
una corrección perceptual y cambio estructural.
4.
Facilitar el aprendizaje
Sobre todo, debe recordarse
que la psicoterapia es un proceso de aprendizaje, desaprendizaje y
reaprendizaje y es labor del terapeuta facilitarlo haciéndolo tan concreto,
vívido y vistoso como sea posible. Creo que al paciente puede comunicársele
casi todo, con tal de que se encuentre el estilo apropiado para cada uno, aun
la interpretación "más profunda" se puede hacer después de un tiempo
relativamente corto, dado que se hizo en el estilo intelectual, conceptual y
lingüístico apropiado.
Para la interpretación es
muy útil usar ejemplos vívidos para explicar los conceptos. Por ejemplo, la
ambivalencia se puede describir humorísticamente como ese sentimiento mezclado
que alguien siente cuando ve a su suegra dentro de su nuevo Cadillac cayendo por
un acantilado. Puedo ilustrar una conducta de auto daño con la historia del
hombre que está parado riéndose frente a su casa que se está incendiando, su
vecino se le acerca y le dice "Joe, ¿estás loco? tu casa se está quemando,
¿de qué te ríes?" "oh", dice Joe, "así es. Al fin se van a
morir las chinches". Para ilustrar una conducta narcisista egodistónica
puedo relatar la historia del pordiosero que va a ver a un hombre rico y le
cuenta su desafortunada historia. Al parecer logra causar compasión porque las
lágrimas ruedan por las mejillas del multimillonario. Toma una campana y llama
a su mayordomo, el pordiosero piensa que lo va a ayudar. El mayordomo llega y
el multimillonario le dice: "echa al pordiosero, me está rompiendo el
corazón".
5.
Técnicas proyectivas
En ocasiones, como mencioné,
encuentro útil emplear técnicas proyectivas como vehículo de comunicación e
interpretación. Por ejemplo, usando láminas del Test de Apercepción Temática o
manchas del Rorschach se pueden obtener respuestas que indican agresión
latente. Es posible que el terapeuta señale al paciente que en cada una de sus
respuestas existe alguna forma de agresión, y por este medio hacer consciente
al paciente de su propia agresión excesiva. En ocasiones puede ser útil
señalarle que otras personas ven en la lámina cosas muy diferentes. De este
modo las técnicas proyectivas pueden usarse para incrementar la disposición
psicológica y hacer egodistónico lo que a menudo es egosintónico para él.
6.
La importancia de la educación: en tratamientos de urgencia
de reacciones emocionales
a enfermedades físicas, haga que "el
paciente describa el órgano enfermo
En especial en el tratamiento
de urgencia de reacciones emocionales a enfermedades físicas, es útil pedir al
paciente que describa el órgano enfermo.
Esto permite al terapeuta
observar una demostración concreta de la distorsión de la realidad del paciente.
Este enfoque también proporciona una oportunidad para informarle sobre las
realidades de su trastorno, lo cual siempre es más fácil· de tolerar que las
fantasías e ideas irracionales que ha imaginado. Puede ser útil conceptualizar
con claridad los pasos básicos en la psicoterapia breve intensiva.
7.
Comunicación entre paciente y terapeuta
8.
Interpretación
Al proceso de indicar los
denominadores comunes entre los patrones afectivos y conductuales del paciente
en el pasado, presente y la situación transferencial, en general se le conoce
como interpretación. Clínicamente ésta puede incluir varios pasos preparatorios
y diferentes formas de expresión.
Una afirmación
preparatoria hecha por el terapeuta puede señalar una conducta diciendo:
"esto es notable". Algunas veces confrontar al paciente con un acto conductual
es una forma de interpretación, por ejemplo, "cada vez que se menciona a
su hermana, Ud. ha dado una patada".
Esta es una forma de
interpretación que dice: "parece que Ud. está enojado con su hermana’; La
confrontación, sin embargo, puede tener mucho más impacto emocional. Algunos
como Davenloo utilizan la confrontación principal o de manera exclusiva, para
lo cual no veo razón: al contrario, ésta puede ser una intervención muy
traumática para algunos pacientes.
Aunque la interpretación
es el proceso clásico de intervención en la psicoterapia dinámica, no es el
único, como se discutirá más adelante. Sin embargo, una vez más, hablando en un
sentido estrictamente esquemático, si el paciente ve estos denominadores comunes,
entonces el próximo paso es el "insighí'.'.
9.
"Insight"
10.
Trabajando en ello
Cuando el paciente puede aplicar su "insight” obtenido a situaciones cotidianas, se considera que ya está trabajando en su problema. Trabajando en ello, puede definirse como la aplicación de los "insights" aprendidos en una situación, a una variedad de situaciones distintas: un "insight" respecto a una situación en la infancia puede aplicarse a la conducta en la situación transferencial y también en una situación de trabajo actual. Este proceso puede suceder muchas veces. Lo que empieza como un sistema consciente de aplicación de "insights" puede convertirse en automático y preconsciente hasta que la reestructuración ideal se ha dado. Este es básicamente, un método de aprendizaje por condicionamiento, es decir, si el paciente se encuentra una vez más en una situación que puede conducirlo a un "acting out" o sentimiento de pánico, aplicará sus "insights" adquiridos.
Cuando el paciente puede aplicar su "insight” obtenido a situaciones cotidianas, se considera que ya está trabajando en su problema. Trabajando en ello, puede definirse como la aplicación de los "insights" aprendidos en una situación, a una variedad de situaciones distintas: un "insight" respecto a una situación en la infancia puede aplicarse a la conducta en la situación transferencial y también en una situación de trabajo actual. Este proceso puede suceder muchas veces. Lo que empieza como un sistema consciente de aplicación de "insights" puede convertirse en automático y preconsciente hasta que la reestructuración ideal se ha dado. Este es básicamente, un método de aprendizaje por condicionamiento, es decir, si el paciente se encuentra una vez más en una situación que puede conducirlo a un "acting out" o sentimiento de pánico, aplicará sus "insights" adquiridos.
La
psicoterapia breve intensiva y de urgencia
(P.B.I.U.) de sucesos catastróficos
en la vida
Consideraciones
teóricas
El impulso comprensible
cuando se trata con alguien que sufre el impacto de una experiencia
catastrófica es enfocarse al suceso inmediato. El hecho es, por supuesto, que
tal suceso tiene que considerarse también dentro del contexto de la experiencia
de vida completa de la persona y explorar su significado específico. El
incidente actual se tiene que comprender en términos de sus distorsiones
aperceptivas, producto de todos los sucesos anteriores de su vida, ya que
cualquier suceso catastrófico tendrá diferentes significados para cada persona.
Como en todas las
situaciones agudas, es apropiada una cierta cantidad de tacto. Alguien acaba de
sufrir la pérdida de un familiar cercano o ha estado en un grave accidente, no
es alguien a quien se la deban hacer interpretaciones. Ni debe pedírsele que
comente algo al respecto. Cierta comprensión, apoyo emocional y la promesa de
ayuda futura, es lo adecuado al principio.
Cuando las circunstancias
lo permiten, se tiene que intentar ver la reacción catastrófica en relación con
la situación vital de la persona y el suceso que la provocó.
Al tratar con víctimas de
eventos traumáticos únicos, se tienen que tener en mente las diferentes fases
de respuestas hacia ellas.
Diez
factores específicos referentes a sucesos catastróficos en la vida
1. Catarsis
Significa en forma
literal, limpiar o purgar, y se podría suponer que el simbolismo se tomó del
tracto digestivo. Freud empleó el
tratamiento catártico al inicio de su carrera, este tratamiento se basó sobre
la idea de que los fenómenos perturbadores se suprimen o reprimen con
frecuencia.
El hecho es que el
concepto de catarsis permanece útil clínicamente. Se utilizó ampliamente en la psiquiatría en el frente de batalla durante la
Segunda Guerra Mundial y fue el concepto subyacente en el manejo terapéutico de
los pilotos derribados. Con la ayuda
pentotal sódico por vía intravenosa se les
daba la oportunidad de transelaborar la experiencia traumática y, de ese modo,
“purgarla de su sistema”. Una variedad de “terapias” actuales, se basan
principalmente en la catarsis. La idea del grito primario se basa en “purgar el
propio sistema”. El hecho lamentable es que la catarsis, por si sola, en
general no es suficiente para producir verdadero cambio. Conduce cuando mucho,
a un alivio temporal que, en general, al poco tiempo se ve seguido por la
recurrencia de los síntomas o por nuevos síntomas, a menos de que se utilicen
otras intervenciones dinámicas después de la catarsis.
Es tarea del terapeuta
ayudar al paciente a discutir para participar en la catarsis, y sólo, después
de ello, volver a otras maniobras terapéuticas. Esto requiere tanto de tacto y habilidad para elegir el momento oportuno
con el fin de que la catarsis sea útil de manera óptima.
2. Significado específico del suceso
Cualquiera que sea la
crisis que lleva al paciente a terapia, es importante tratar de entender el
impacto de la crisis actual en términos
de la situación vital del paciente. Una
víctima de un accidente puede responder sintiendo principalmente una amenaza a
su capacidad para mantener el control,
mientras tanto otra presentará temores a la
mutilación o problemas de narcisismo.
La palabra
"principalmente " merece especial atención: cada crisis involucra
cinco o seis factores básicos cuyo rango por orden de importancia variará de
persona a persona, de modo que un factor sobresaliente para una, será de
importancia mínima para otra.
El
terapeuta debe conocer en términos aproximados los factores que generalmente
son relevantes para cada crisis: sin proposiciones generales no existe la
ciencia. En este sentido, el psicoterapeuta utiliza el conocimiento y normas de
su profesión en la misma medida que el cirujano emplea las guías óptima de las
intervenciones quirúrgicas.
Jacobson
y sus colaboradores en el Benjamín Rush Institute identificaron las
aproximaciones genéricas e individuales a las crisis como guías para la
aplicación de intervenciones. El concepto genérico sostiene que cada tipo de
crisis produce su propio patrón único de respuesta. El concepto individual
involucra la importancia de los eventos biopsicosociales en la vida del
individuo. Al mismo tiempo que se utiliza un marco general de referencia, el
terapeuta debe ser flexible al adaptarse e incorporar conceptualmente las
respuestas individuales de cada paciente, que se derivan de su pasado
biopsicosocial personal.
Un
accidente grave, asalto o violación, una enfermedad peligrosa o incidente que
amenaza la vida; o el efecto desorganizante de drogas alucinógenas pueden,
despertar temores acerca del propio sentido del sí mismo, que con frecuencia se
acompaña de sentimientos de despersonalización y temores de desorganización
regresiva.
Los
problemas médicos y quirúrgicos con frecuencia tienen elementos en común e
involucran temores a la muerte, incapacidad y desfiguración. Ciertas
situaciones como el aborto y la decisión acerca de métodos drásticos de
sistemas de apoyo, es probable que estimulen conflictos que involucran la
conciencia, agresión e identificación.
3. Exploración de la “responsabilidad” y
culpa
Este primitivo y no
específico sentimiento inconsciente de culpa, representa un papel en la vida de
casi todos y, en algunas personas, se encuentra en forma excesiva. En general
entre más estricta haya sido la crianza, es más probable que se tenga un
sentimiento de ser “malo”, en general, también estarán presentes ciertos
sentimientos de culpa relativos a pensamientos sexuales y agresivos y ciertos rasgos
masoquistas.
En cada caso, es
importante descubrir cuáles sentimientos inconscientes, si existen, pueden
estar involucrados en la respuesta al evento catastrófico para poder
eliminarlos tan pronto como sea posible.
4. Secuela Crónica
Cualquier suceso
catastrófico, en especial si no se ha "trabajado ello” puede conducir a
toda una variedad de trastornos crónicos. Por lo tanto, en el caso de sucesos catastróficos, es importante ayudar
al paciente a tratar con la experiencia aguda, trabajando en ello por vía de
apoyo catártica, y cualquier otra medida terapéutica adecuada para disminuir la
secuela crónica continua.
5. Respuestas específicas a la pérdida de
empleo y jubilación
Obviamente, la pérdida de
empleo significa más que una amenaza financiera. En nuestra cultura, una
persona se mide según el trabajo que desempeña. Un ejemplo significa un
determinado papel, una identidad y un cierto lugar dentro de la jerarquía.
Proporciona una estructura bien definida, que la mayoría de las personas
requiere. Se necesita un lugar a donde ir por la mañana, un lugar a donde
retirarse por las noches y tareas específicas que realizar, sin lo cual muchas
personas se sienten perdidas, Muchos empleos dentro de su contexto, apoyan
aspectos significativos de autoestima. El jefe de familia, que es quien
acostumbra traer el sustento a casa, se siente seriamente amenazado por una
pérdida de empleo. En la P.B.I.U. de la pérdida de empleo el terapeuta debe
enfrentarse a problemas de autoestima, cambio de papeles entre otros, según su
rango de Importancia en cada individuo.
6. Respuestas
específicas a la pérdida por muerte: "duelo”
El terapeuta no debe intervenir activamente en
el trabajo de duelo, en tanto el paciente lo esté llevando a cabo por sí mismo.
Sólo intervendrá en esta dinámica cuando se ha resuelto parte de la fase más
aguda, y el paciente parece necesitar ayuda, entonces sólo se le proporcionará
en una forma apacible muy cuidadosa. Cuando está indicada la intervención
terapéutica, las áreas que deben explorarse incluyen la relación al objeto
perdido, el significado particular de la relación ele objeto con el
desaparecido, reacciones del superyó, y cómo se mencionó, a los sentimientos de
pérdida, decepción, de furia y desesperanza.
7. Respuestas específicas al asalto y
robo
La personalidad del
individuo determinará el grado de impacto y la naturaleza de su respuesta hacia
lo sucesos traumáticos. Mientras más grande sea el temor a la pasividad,
mayores serán los efectos de robo, asalto y otros crímenes. Es importante
señalar que algunas personas son patológicamente no conflictivas a la
pasividad. Los problemas de autoestima suelen aparecer con más frecuencia en
los hombres involucrados en crímenes violentos que en las mujeres. Si un hombre
falla al ser atacado, tiende a sufrir cierta depreciación en su autoimagen.
Los testigos de un acto
violento deben considerarse tan serios como los de las víctimas. Todo lo que el
terapeuta puede hace en tal circunstancia trágica, es ayudar al paciente,
trabajando en ello, la experiencia en términos de sus propias psicodinámicas,
antecedentes e historia general de su situación de vida. Debe analizarse el
significado especial de cualquier tipo de violencia hacia una persona
determinada a la luz de su historia
personal.
8.
Respuestas específicas a la violación
La violación se contempla
en la actualidad como un crimen de violencia y no primordialmente un acto de
naturaleza sexual.
Las reacciones a la
violación se agrupan en 4 fases:
1.
La fase anticipatoria o de “amenaza”
describe el equilibrio fino entre la necesidad de proteger la ilusión de
vulnerabilidad y la conciencia de la realidad amenazante, con algún intento de
protegerse a sí misma (y prepararse para) el peligro.
2.
La fase de impacto provoca un mayor estado
de alerta como mecanismo de defensa, seguido de una disminución del mismo,
aturdimiento, desinterés, perturbaciones afectivas y de memoria, y una
desorganización general.
3.
En la fase de retroceso existe un regreso
a la expresión emocional y a la conciencia. Es aquí donde el terapeuta puede
ser particularmente útil para ayudar a la paciente en su reconstrucción.
4.
En la fase postraumática, el paciente se
ha reconstituido al máximo y puede evocar el suceso reparando todo el daño
temporal hecho.
9. Respuestas específicas a los
accidentes
Los
accidentes son a menudo una forma de "acting out". Por ejemplo, se
cree que muchos accidentes automovilísticos son intentos de suicidio o
suicidios. El terapeuta debe explorar
profundamente todos los detalles que
rodean al accidente, incluyendo en especial el contenido del pensamiento y las
preocupaciones del paciente antes, durante y después del suceso.
Como
siempre, la tarea principal del terapeuta es encontrar los denominadores
comunes entre el suceso precipitante y las situaciones históricas en la vida
del paciente, para ayudarle a entender y tratar su trauma.
10.
Respuestas especificas a la amenaza de catástrofes ecológicas
Una
de las características de nuestra década es la amenaza de catástrofes
ecológicas que conllevan la advertencia de muerte inmediata o un estado
moribundo muy prolongado.
Es
muy posible que un número cada vez mayor de pacientes se presente en clínicas y
consultorios privados, con reacciones de pánico de un tipo u otro, como
respuesta directa a amenazas ecológicas. Como en todas las situaciones
catastróficas, es posible que las fantasías terroríficas, excedan incluso la
simple realidad. Será importante ayudar no sólo con una confianza realista;
sino reduciendo las fantasías irracionales que complican la habilidad para
enfrentar la realidad.
En
estas circunstancias, el mejor método de elección puede ser la psicoterapia
breve e intensiva de grupo con cierto número de personas afectadas.
La Psicoterapia breve
intensiva y de urgencia
(P.B.I.U.) las fobias (e histerias de ansiedad)
Las
fobias (e histerias de ansiedad)
Consideraciones
teóricas
Las fobias e histerias de
ansiedad, se encuentran muy relacionadas dinámica y fenomenológicamente.
Se hallan con frecuencia interrelacionadas y coexisten en la misma
persona. Frecuentemente las fobias
son problemas viejos, pero en ocasiones alcanzan condiciones de urgencia.
Algunas proposiciones
generales son aplicables a todos los tipos de fobias: el temor tiene que
involucrar una tendencia temida. Puede ser una tendencia agresiva, o existir
una variedad de temores sexuales.
Diez factores específicos en el manejo terapéutico de las fobias
1. Dinámicas específicas de las diferentes fobias
Como una fobia específica, la agorafobia es posiblemente la que con más frecuencia se encuentra. Puede tomar la forma de una incapacidad para cruzar las calles, viajar cualquier distancia lejos de casa; salir de ella sin, la compañía de una persona que sirva como símbolo contrafóbico.
De manera clásica, creemos que el miedo de los impulsos regresivos dificulta dejar a la madre por temor a que ella sea la víctima de los deseos de muerte propios en tanto que uno no está mirando. Es muy importante explorar sentimientos de ambivalencia hacia la figura materna, cuando se toma la historia.
Respecto al miedo de separación, los agorafobicos pueden conducirse bien cuando se acompañan de una figura contrafóbica.
2. Fobias específicas como parte de un
contexto familiar y cultural
Además de las dinámicas individuales, varios tipos de fobias se adquieren por "contagio": puede aparecer en familias enteras y ciertas fobias específicas deben entenderse como parte de un contexto familiar. También deben considerarse ciertas condiciones culturales.
Además de las dinámicas individuales, varios tipos de fobias se adquieren por "contagio": puede aparecer en familias enteras y ciertas fobias específicas deben entenderse como parte de un contexto familiar. También deben considerarse ciertas condiciones culturales.
3. Patogénesis individual
sobredeterminada de las fobias
A pesar de que existen, proposiciones generales para la mayoría de las fobias, y algunas para las específicas, hay también aspectos individuales para cada reacción fóbica, que se dan en ciertos individuos y no en otros.
Al estudiar el inicio de la fobia (o histeria de ansiedad) se revelarán con más claridad las características individuales. Mientras más específicamente se establezca el inicio, se obtendrá' más "insight" sobre el significado concreto.
4. Pida al paciente que afronte la situación fóbica y se comunique de nuevo
Algunas consideraciones generales: en todos los casos, después de una exploración inicial de las dinámicas del problema, se tiene que pedir al paciente que enfrente la situación fóbica y se comunique después, lo cual proporciona un material adicional para su comprensión.
Es muy sencillo en la psicoterapia, hacer que el paciente entienda intelectualmente el problema. Es esencial que el paciente se atreva a encarar la situación que provoca la ansiedad durante el tratamiento.
5. “Trabajando en ello” mediante
“insights” obtenidos en la situación fóbica actual
“Trabajar en ello” mediante “insights” logrados en la situación fóbica actual es muy importante y se relaciona con la idea del reacondicionamiento.
Cada “insight” adquirido en forma cognoscitiva tiene que aplicarse en estas situaciones. Debe existir un intercambio constante entre los procesos de aprendizaje por “insight” y por condicionamiento, a fin de obtener óptimos resultados terapéuticos.
6. Fármacos para alivio sintomático de
algunas fobias
Los fármacos, en especial los antidepresivos y energizantes, son de gran utilidad en el alivio sintomático de ciertas fobias. De gran ayuda en casos donde las fobias interfieren con el funcionamiento cotidiano, incluyendo el poder realizar un empleo. No es probable que los fármacos logren más que él alivio sintomático hasta que se haya aplicado la psicoterapia.
Los fármacos, en especial los antidepresivos y energizantes, son de gran utilidad en el alivio sintomático de ciertas fobias. De gran ayuda en casos donde las fobias interfieren con el funcionamiento cotidiano, incluyendo el poder realizar un empleo. No es probable que los fármacos logren más que él alivio sintomático hasta que se haya aplicado la psicoterapia.
7. Símbolos y defensa contrafóbicos
Un paciente fóbico puede, al principio, tener que venir acompañado al consultorio por una persona que funcione como una protección contrafóbica, hasta que los fármacos o la interpretación hagan esto innecesario. Es una superstición muy difundida el que una moneda, medalla o pata de conejo, protegen desde accidentes hasta de mal de ojo. El símbolo contrafóbico funciona de la misma manera, ya sea un objeto o una persona.
Un paciente fóbico puede, al principio, tener que venir acompañado al consultorio por una persona que funcione como una protección contrafóbica, hasta que los fármacos o la interpretación hagan esto innecesario. Es una superstición muy difundida el que una moneda, medalla o pata de conejo, protegen desde accidentes hasta de mal de ojo. El símbolo contrafóbico funciona de la misma manera, ya sea un objeto o una persona.
8. Fobias migratorias
Algunos pacientes fóbicos sufren, al principio, ataques de ansiedad libre, flotante, y por lo general después de cieno tiempo, esta ansiedad se "fija" en forma de histeria de ansiedad o en ocasiones de una fobia. En otras, la ansiedad se convierte en depresión. El hecho es que hay que recordar que todos los síntomas son intentos de afrontar: en ocasiones un síntoma y en ocasiones otro, afrontan la ansiedad básica.
Hasta cierto punto, mientras más limitada sea una fobia, es menor lo que afecta el estilo de vida. En tanto más generalizada, será más dañina. Algunas personas no pueden llegar a una configuración óptima de fuerzas de temores y defensas contra ellas, y por tanto padecen histerias de ansiedad y fobias que cambian con frecuencia en forma de fobias migratorias.
Algunos pacientes fóbicos sufren, al principio, ataques de ansiedad libre, flotante, y por lo general después de cieno tiempo, esta ansiedad se "fija" en forma de histeria de ansiedad o en ocasiones de una fobia. En otras, la ansiedad se convierte en depresión. El hecho es que hay que recordar que todos los síntomas son intentos de afrontar: en ocasiones un síntoma y en ocasiones otro, afrontan la ansiedad básica.
Hasta cierto punto, mientras más limitada sea una fobia, es menor lo que afecta el estilo de vida. En tanto más generalizada, será más dañina. Algunas personas no pueden llegar a una configuración óptima de fuerzas de temores y defensas contra ellas, y por tanto padecen histerias de ansiedad y fobias que cambian con frecuencia en forma de fobias migratorias.
En las personas más
trastornadas, el dispositivo de afrontamiento al que finalmente llegan para
fijar su ansiedad, es un sistema paranoide.
Mientras más limitada sea
una fobia, es menor lo que afecta el estilo de vida. Algunas personas no pueden
llegar a una configuración óptima de fuerzas de temores y defensas contra
ellas, y por tanto padecen histerias de ansiedad y fobias que cambian con
frecuencia, en forma de fobias migratorias.
Habiendo analizado a
muchos pacientes, a la larga encontré que estos temores pueden reducirse a un
temor a la castración, el cual se atribuye inconscientemente a una parte tras
otra del cuerpo. Suele ser cierta ansiedad vaga de la niñez por ser lastimado.
Panfobias
Son parecidas a las
fobias migratorias, excepto por el hecho que el paciente, siente temor de
muchas cosas a la vez. Puede sentir temor a enfermarse por tocar objetos
supuestamente contaminados conjuntamente con el temor de que se caigan unos
ladrillos.
En la actualidad, los
pacientes informan padecer de un trastorno limítrofe. Excepto por cierto efecto
sobre aspectos aislados de la disfunción, la terapia breve y para ese problema
a largo plazo, sólo tiene pocas posibilidades de lograr una diferencia; y en
este caso únicamente tratando con las dinámicas básicas complejas y muy
primitivas.
Delirios
somáticos
Los delirios somáticos,
al igual que las panfobias, pertenecen a las condiciones más desconcertadas,
bizarras y terapéuticas frustrantes. Es importante no confundir una fobia o
histeria de ansiedad. Esto sucede muy a menudo, para desgracia del paciente y
terapeuta.
La
psicoterapia breve intensiva y de urgencia
(P.B.I.U) del pánico
Consideraciones teóricas
El pánico puede ocurrir
en el paciente en varias formas. Los tres tipos principales son: endógeno,
exógeno y pánico mezclado.
1.- El pánico endógeno:
Se caracteriza por la
manifestación de un sentimiento de pavor, el cual por lo general incluye
manifestaciones somáticas como dificultad en la respiración, palpitaciones del
corazón, ruborización: existe el temor de que algo terrible sucede, como una
muerte inminente, algún desastre o el “volverse loco”. Es muy semejante a la
ansiedad libre, flotante; pero mucho más grave. La causa del pánico o ansiedad
es desconocida para el paciente. Este trastorno sucede a menudo en psicosis
incipientes, pero también puede ocurrir con gran ansiedad de individuos no
psicóticos.
2.- El pánico exógeno:
Es precipitado por un
suceso externo, como violación, asalto, accidente, entre otros.
3.- El pánico mezclado:
Pánicos inducidos por
drogas callejeras específicas. Puede ocurrir en ocasiones con el uso de
fármacos prescritos. Me refiero a él como “mezclado” porque sabemos por un
lado, que la droga lo ha provocado, y por otro, que provee el surgimiento de
fantasías únicas a la personalidad del paciente.
Estas fantasías o
sentimientos son endógenas y exógenas, y alternadas lo atemorizan. En
consecuencia, se debe tratar con los trastornos tóxicos y psicodinámicos.
También se pueden estar tratando con recuerdos repentinos donde no se ha
ingerido ninguna droga en forma reciente, pero ciertas condiciones externas
precipitaron el efecto incitador del pánico que causó la ingestión anterior.
Incluso algunas drogas
populares pueden inducir palpitaciones que las personas interpretan como
ansiedad.
Diez
factores específicos en el manejo
terapéutico del pánico.
1.- Establezca la causa
inconsciente del pánico endógeno.
2.- Continuidad entre el
pánico inmediato, factores precipitantes y antecedentes.
3.- Explicación
intelectual como parte del establecimiento de la continuidad.
4.- Pánico exógeno:
significado inconsciente del suceso externo.
5.- Relacione el pánico
exógeno con los factores endógenos, haciéndolo egodistónico.
6.- El pánico endógeno como parte de una psicosis
incipiente.
7.- Esté completamente
disponible para el paciente.
8.- Proporcione una
estructura.
9.- Interprete la
negación.
10.- Utilice catarsis o
catarsis inmediata.
1.-Establezca la causa inconsciente del pánico endógeno
Existe
una cantidad de patrones dinámicos que son las causas principales del pánico
endógeno:
1.
Temor a la pérdida del control de impulsos, ya sea de naturaleza sexual o
agresiva.
2.
Reacciones de aniversario, que se presentan la mayor parte de las veces como
depresión, pero en ocasiones se manifiestan como pánicos y estados psicóticos.
Existe una evidencia estadística excelente de que un número importante de
personas ingresan a hospitales psiquiátricos en fechas de aniversario.
3.
Ansiedad de separación, en especial en los individuos que necesitan relaciones
simbióticas.
4.
Drogas, como la mariguana, LSD o anfetaminas, pueden provocar estados alterados
de la mente, recuerdos repentinos y en consecuencia estados de pánico agudos.
En ocasiones, las fenotiacinas pueden provocar paradójicamente reacciones de
pánico. Estos sentimientos de pérdida de control se deben al efecto de la droga
y en ocasiones también a los barbitúricos de acción rápida.
5.
Reacciones de superyó severo en respuesta al incremento de sentimientos y
conductas sexuales o agresivas. Estos pueden tomar varias formas, como temor al
embarazo, a enfermedades venéreas o a un pánico libre, flotante sin contenido
manifiesto.
6.
Masoquismo moral, del cual es un aspecto la neurosis de éxito. Cualquier logro
nuevo, incluyendo el progreso terapéutico, toma un significado edípico
prohibido al que se responde con pánico. Esto puede ocurrirles a personas que
han logrado algún progreso en cualquier área de su vida. Si ocurre en respuesta
al proceso terapéutico, se le llama "respuesta terapéutica negativa".
7.
Una disminución súbita en la autoestima. Esto puede conducir a la larga a una
depresión y, bajo ciertas circunstancias a un trastorno maniaco. El pánico
puede ser el primer fenómeno en el inicio de la psicosis.
Algunas
personas neuróticas, por otro lado, padecen pánicos frecuentes que no conducen
a trastornos más graves.
8.
Despersonalización, por lo general un surgimiento de sentimientos inaceptables de
agresión de una parte del yo contra otra. Jacobson señala que si la agresión
emana del superyó y se dirige hacia el yo, el paciente padecerá principalmente
sentimientos de culpa.
9.
Desrealización, aun en las formas más leves como déja vu, puede producir pánico
secundario por la mera naturaleza de la experiencia subjetiva.
10.
Sucesos traumáticos muy fuertes pueden provocar pánico.
2.- Continuidad
entre el pánico inmediato, factores precipitantes y antecedentes.
Es esencial demostrar con
claridad al paciente la continuidad existente entre el pánico inmediato, los
factores precipitantes y la historia de su vida.
Ello cuando menos proporciona al paciente, cierta sensación de control sobre lo que parece atemorizantemente egodistónico.
Ello cuando menos proporciona al paciente, cierta sensación de control sobre lo que parece atemorizantemente egodistónico.
3.-Explicación
intelectual como parte del establecimiento de la
continuidad.
La discontinuidad de la
experiencia es responsable de gran parte del trastorno; por lo que una
comprensión Intelectual tiene generalmente un efecto de dar seguridad al paciente
ayudándole a ver la continuidad: se siente "menos loco".
4.-Pánico
exógeno: significado inconsciente del suceso externo.
Deriva en gran parte su
carga emocional del significado inconsciente que tiene para el paciente. Un
joven, por ejemplo, encontró su carro destruido en un acto de vandalismo, el
pánico que experimentó estaba relacionado con su identificación con éste.
Sintió que podría también ser víctima de este tipo de agresión en cualquier
momento.
5.-Convierta
el pánico exógeno en endógeno, haciéndolo
egodistónico.
La tarea principal del
terapeuta es enfatizar que otras personas han tenido experiencias similares y
manifestado menos ansiedad, y explorar la reacción particular del paciente en
el contexto de la situación específica que induce el pánico y dentro del
contexto más amplio de su historia personal, conflictos preexistentes e
idiosincrasia de distorsiones aperceptivas.
6.-El
pánico endógeno como parte de una psicosis incipiente.
También contribuye al
pánico el temor de una posible pérdida de control de impulsos: "puedo
empezar a saltar y gritar o golpear a la gente".
La principal maniobra
terapéutica será mostrar al paciente la continuidad entre su temor y las
circunstancias o experiencias precipitantes, ello debe tener un efecto
tranquilizante, ayudándolo a sentir que, después de todo, no está
"perdiendo su dominio".
7.-Esté
completamente disponible para el paciente
La primera regla que debe
seguir el terapeuta en una situación de pánico es estar completamente
disponible para el paciente. Ya que éste se siente completamente indefenso,
debe hacérsele sentir que el terapeuta se encuentra ahí para ayudarlo.
8.-Proporcione
una estructura
Cuando un paciente viene
a una primera sesión en estado de pánico, el terapeuta debe, como en todas las
situaciones de crisis tratar los acontecimientos más inmediatos. Conocer al
paciente, obtener datos sobre el mal principal y los que se relacionen con él,
la historia de su vida y los factores precipitantes relacionados con su pánico
actual, y las razones que lo hicieron decidir buscar ayuda profesional en ese
momento.
9.-Intreprete
la negación
El terapeuta debe estar
alerta a la operación de negación y represión e interferir activamente en ellas
cuando son excesivas, señalando al paciente que su pánico surge siempre cuando
un estímulo o excitación se niega o reprime.
10.-Utilice
catarsis o catarsis mediata
Debe alentarse la
expresión catártica de los afectos e ideaciones asociadas con el pánico. El
procedimiento establece al terapeuta como una persona útil e interesada en el
caso, le permite apreciar el contenido dinámico y forma del temor y, al mismo
tiempo, proporciona una descarga de tensión suficiente para que el paciente sea
receptivo a intervenciones terapéuticas posteriores.
Los sentimientos de irrealidad del yo y del mundo
Diez factores específicos acerca de:
sentimientos de irrealidad del yo y del mundo
1. Coexistencia de sentimientos de calidad del yo y del mundo
Aún los sentimientos
leves de autoconciencia con su autopercepción alterada pueden acompañarse de
una distorsión perceptual de la percepción del individuo del mundo que lo
rodea, y reacciones u observaciones: En estos casos, la despersonalización,
sentimientos de irrealidad y proyección se encuentran ligados en forma muy
complicada como una distorsión perceptual general del yo y del medio
2. Un continuo de patología
Un ejemplo común de
despersonalización leve, es el que se da por temor en el escenario, donde el
cambio simultáneo de papel y percepción del yo y del medio es claramente
evidente. La persona afectada siente no sólo que es otra la que está hablando o
actuando y que la voz no suena como la suya, sino además que los minutos
parecen horas y que unos pasos parecen kilómetros. Las percepciones del yo, del
espacio y del tiempo se encuentran alteradas.
Se obtienen diversas
ventajas al ver la despersonalización como una variación en un continuo de
autoconciencia. La primera es que obvia la tendencia a identificar a la despersonalización
sólo con trastornos psiquiátricos específicos. Una segunda ventaja de
considerar a la despersonalización como un fenómeno perceptual general es que
elimina la tendencia a definirla de manera muy limitada como un proceso
psíquico especifico o inclusive simplemente como una defensa.
3. Estados de elevación y conciencia cambiada del sí mismo o
del cuerpo
Un fenómeno clásico de
despersonalización es no tener noción del cuerpo o partes del mismo. En primer
lugar la boca y después la mano. La boca es el órgano obviamente más asociado
como las necesidades orales pasivas y la agresión oral, el deseo de devorar o
ser devorado. Así, el entumecimiento de los labios y la boca es una defensa o
separación de los deseos pasivos dependientes, de la agresión oral o ambos. Ya
que la mano es el órgano ejecutor de la agresión despersonalizarla o no
sentirla es también una forma de defenderse de los sentimientos de agresión
separando virtualmente una parte del sí mismo.
Terapéuticamente el método a elegir es la interpretación de los factores
inconscientes involucrados.
4. Aspectos agresivos, sexuales, exhibicionistas y de separación
El fenómeno de la
despersonalización aparece con frecuencia con el surgimiento de impulsos
agresivos, problemas de separación y menos específicamente de situaciones de
hambre de estímulos o deprivación. En ocasiones del surgimiento de impulsos
agresivos poderosos que no son aprobados y que entonces se dirigen en contra
del sí mismo, estos impulsos establecerían una situación en la cual una parte
del sí mismo ve a la otra con desaprobación y connotaciones agresivas. La parte
observadora se torna en muy crítica de la parte extraña. Hasta cierto punto,
esta es una señal de algún trastorno alarmante, muy similar a la teoría de la
señal de ansiedad de Freud. Aquí, la sensación de despersonalización sirve como
una señal de que algo anda mal, de que existe un fuerte conflicto entre algún
impulso y el superyó. Esta observación de parte del sí mismo que es
inaceptable, puede verse en los términos del concepto de núcleos del yo de
Glover -las diferentes partes del yo que se funden cuando la personalidad se
desarrolla bien. Cuando no todo va bien, no se funden, o no lo suficiente, de
modo que en situaciones de estrés se difunden o disocian los núcleos del yo. Un
ejemplo extremo es el de Sybil un caso de personalidad múltiple.
En la personalidad
múltiple, los estados separados del yo se expresan como si fueran
personalidades diferentes. En ciertas circunstancias, si estos estados separados
del Yo (aparte del que se está manifestando), se recuerdan en vez de
reprimirse, un estado del yo puede criticar a las otras partes, y en
consecuencia, el individuo tendrá sentimientos de extrañeza de sí mismo. La
separación de una y otra parte del sí mismo y la desaprobación subsecuente de
una hacia la otra, puede conducir al "acting out".
5. Trastornos del sentido del sí mismo como trastorno intrasistémico del yo
Cuando la función de autoobservación del yo se
incrementa con frecuencia provoca un sentimiento de despersonalización. Parece
robar a la persona el sentimiento necesario de "automaticidad" de la
conducta. El paciente se queja de escuchar todo en su cabeza antes de decirlo.
Se siente artificial, removido y desprovisto de emociones apropiadas. En este
estado, una parte del sí mismo observa a la otra, en ocasiones como una defensa
contra la agresión. Clínicamente, los pacientes se quejan entonces de
autoconciencia, falta de espontaneidad e incapacidad para "estar con
ello". Se sienten afuera viendo hacia adentro, como actores en una obra.
Terapéuticamente, la tarea principal es ayudar al paciente a "ponerse en
contacto con estos sentimientos de separación, haciéndolos aceptables.
6. Separación relacionada a factores físicos
Ciertas personas reaccionan
a la mariguana o a otras drogas callejeras con pánico porque les provoca
sensaciones de extrañeza, lo que también puede suceder debido a procesos
fisiológicos simples, como se mencionó. Terapéuticamente, es necesario tratar
con medicación "charlar" educación y tratar los factores subyacentes
inconscientes.
7. Estados de irrealidad inducidos por fármacos (fármacos
de
prescripción y de la calle)
Muchas personas tienen
experiencias disociativas relacionadas con el tomar una cierta variedad de
drogas. Estas provocan distorsiones del medio, conduciendo a sentimientos de
desrealización y perturbaciones en los límites corporales, conduciendo a
experiencias de despersonalización. Los efectos laterales de drogas como la
mariguana y los alucinógenos (LSD o mezcalina, por ejemplo) no se limitan de
manera necesaria al tiempo en que la droga se encuentra activa
farmacológicamente. Pueden ocurrir "recuerdos repentinos" los que
causan un retomo a estas experiencias perturbadoras cuando el paciente está
tenso por alguna circunstancia, incluyendo, en ocasiones, periodos en la
psicoterapia en sí que producen ansiedad. Es menos reconocido que algunos
esquizofrénicos, en especial los que están conscientes de su enfermedad,
responden a las fenotiacinas con un sentimiento perturbador de estar
"separados". Muchos fármacos bajo prescripción producen un cambio .en
la retroalimentación propioceptiva. Inclusive el diazepam (Valium) por su
efecto relajador de músculos, puede producir cambios propioceptivos que
conducen secundariamente a trastornos del sentido del sí mismo. . Los
antidepresivos, energizadores o ambos, pueden producir palpitaciones y,
posiblemente debido a hiperventilación, una sensación de ligereza de la cabeza,
o de tenerla envuelta en algodón básicamente, una sensación de
despersonalización. En estos casos está indicado, prohibición del fármaco en
cuestión, educación y en el caso de drogas callejeras, programas complejos de
tratamiento.
8. Fenómenos déja vu y déja reconnu
El fenómeno déja vu (la
sensación de haber visto algo con anterioridad) y el fenómeno déja reconnu (la
sensación de haber vivido algo anteriormente) parecen ocupar un lugar entre la
despersonalización y la proyección. La experiencia posee sobre todo la calidad
de extrañeza; parece misteriosa, provoca ansiedad y a menudo hace que uno se
sienta tan raro hasta el punto de la despersonalización. En este caso, la
percepción externa puede verse afectada por fantasías pasadas) por congruencia
con experiencias anteriores. Conviene una interpretación de la conexión entre
las dinámicas contemporáneas y genéticas. El fenómeno déja vu puede prestarse
para una ilustración de cómo casi todas las personas pueden tener sentimientos
de irrealidad bajo ciertas circunstancias por ejemplo, cuando el sistema
moderno de transporte rápido permite a una persona moverse de una cultura o
ambiente a una extraña, en un periodo corto de tiempo.
9. Consideraciones terapéuticas generales
Por lo general es muy
útil proporcionar al paciente cierta conciencia intelectual del proceso de
despersonalización, asegurándole que su caso no es único y que el fenómeno no
es individual, sino algo que el terapeuta entiende bien, que ha sido encontrado
en muchos otros casos y puede observarse bajo ciertas circunstancias normales.
Se le puede mostrar que
la hiperventilación provocara una alcalosis, un cambio en el pH de la sangre,
que a su vez provoca una amplia gama de fenómenos, desde un hormigueo en
diferentes partes del cuerpo, espasticidad de diversos músculos, hasta cefaleas
y tensión en los músculos fuertes del cuello. Si la hiperventilación tiene un
papel frecuente en la inducción de la despersonalización, puede enseñársele al
paciente una técnica de respiración específica.
10. Tratamiento con fármacos
A menudo pueden aliviarse
los síntomas inmediatos, donde la despersonalización es inducida principalmente
por una experiencia que provoca ansiedad con el uso de fármacos como
meprobamato (Miltown, Equanil) y diacepóxido (Librium), entre otros.
La tarea terapéutica, aun
con la ayuda de los fármacos, es difícil si los sentimientos de
despersonalización se deben a la necesidad de relaciones simbióticas. En tales
casos, probablemente sea necesario "trabajar en ello" el problema
dinámico.
Bibliografía:
Bellak, L. (1986). Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. México, DF: El manual moderno, S.A de C.V